三级医院等级评审分组表

第六章（共107款，其中6★，本组19款， 2★， ）（一）依法执业(共6款，2★)        

（四）人力资源管理(共13款，)   

第四章 （共379款，其中27★，本组18款，）    

（一）医疗质量管理组织(共5款)         （二）医疗质量管理与持续改进(共13款)

第三章（共26款，其中4★，本组5款1★） （九）妥善处理医疗安全（不良）事件(共3款，1★) （十）患者参与医疗安全 (共2款)

第六章（共107款，其中6★，本组43款，其中3★）         

（五）信息与图书管理(共11款)        

（八）后勤保障管理，①6.8.4.1  6.8.4.2   6.8.4.3转院感组(共16款，2★)       

（九）医学装备管理(共16款，1★)

 第六章（共107款，其中6★，本组42款1★）             

（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制(共8款1★)        

（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划(共4款)                  

（六）财务与价格管理(共14款)   （七）医德医风管理(共7款)         

（十）院务公开管理(共6款)      （十一）医院社会评价(共3款)

第三章（共26款，其中4★，本组2款、）3.4.1.1   3.4.2.1

第四章（共379款，其中27★，本组41款、4★）          

（十）感染性疾病管理与持续改进(共9款)

（二十）医院感染管理与持续改进(共18款，4★)         

（二十二）血液净化管理与持续改进(共19款)         

第六章（共107款,其中6★，本组3款、）6.8.4.1  6.8.4.2   6.8.4.3                                       

（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤(共3款)  

 (三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误(共3款，1★) 

 (六)临床“危急值”报告制度(共2款，1★)           

第四章（共379款，其中27★本组63款、7★）     

（四）临床路径与单病种质量管理与持续改进(共7款)（六）手术治疗管理与持续改进(共15款，2★)  （七）麻醉管理与持续改进(共18款，2★)     （八）重症医学科管理与持续改进(共16款，1★)（九）重症医学科管理与持续改进（共8款，2★）        

（共39款，其中6★）

第四章（共379款，其中27★，本组36款、6★）           

（五）住院诊疗管理与持续改进 ①仅查4.5.2.3-4.5.2.6(共4款)（十一）中医管理与持续改进①仅查4.11.3.1(共1款)（十五）药事和药物使用管理与持续改进(共31款，6★)

（三）医疗技术管理(共8款，2★)   （五）住院诊疗管理与持续改进(共22款，2★)

 ①屏蔽4.5.2.3-4.5.2.6转药事组 （二十一）介入诊疗管理与持续改进（共12款）（二十三）临床营养管理与持续改进（共8款）（二十七）病历（案）管理与持续改进(共16款，2★)   

（共76款）

（十一）中医管理与持续改进①屏蔽4.11.3.1，给药事组(共5款)

（十二）康复治疗管理与持续改进(共10款)   （十三）疼痛治疗管理与持续改进（可选）(共5款)  十四）精神科疾病的管理与持续改进（可选）(共8款) 

（十八）医学影像管理与持续改进(共12款)  （二十四）医用氧舱管理与持续改进（可选）(共12款) （二十五）放射治疗管理与持续改进（共14款）（二十六）其他特殊诊疗管理与持续改进(共10款)

(共75条，其中4★)

（共查60条，其中3★）

5.3.10， 5.4.4与医疗管理重复

（共35款）

（二）护理人力资源管理(共12款)    （五）特殊护理单元质量管理与监测(共13款)

（八）防范与减少患者压疮发生(共2款)   第五章（共52款，其中2★，本组17、2★）  （三）临床护理质量管理与改进(共12款，2★) （四）护理安全管理(共5款)