脑梗塞护理评估

1.病史评估

起病情况：如起病的时间、方式、有无明显的前, 驱症状和伴发症状。

病因和危险因素：年龄、性别，有无脑动脉硬化、高BP、高脂血症及TIA病史，是否遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物。

生活方式与饮食习惯：注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪，有无烟酒等特殊嗜好，有无家族史。

心理-社会状况：病人、家属和照顾者

2. 身体评估

意识与精神状态

根据意识障碍的程度可将其分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。

正常（清醒）:意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。

嗜睡：为最轻的意识状态，是一种病理性的倦睡，病人处于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，一旦刺激去除则又迅速再入睡。

意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

昏睡：是接近人事不省的意识障碍。病人处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下，如大声唤其名字、摇动身体或压迫眶上神经等，勉强可唤醒，但毫无表情，

答非所问，很快又再入睡

昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。

谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。

去皮质综合征—多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，睡眠和觉醒周期存在，能无意识睁眼、

闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒，但对外界刺激无反应，对光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼动作均存在，

可有吸允、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力

增高，上肢屈曲内收，下肢强直，双侧锥体束征阳性。常见于缺氧性脑

病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤。

无动性缄默症—是由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起的。患者能注视周围环境和人物，貌似清醒，但不能活动和言语，二便失禁，肌张力减弱，无

锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在睡眠-觉醒周期。常见于

脑干梗塞。

植物状态—是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能和外界交流，有自发或反射性睁眼，

偶有视物追踪，可有无意义苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有

睡眠-觉醒周期，大小便失禁。

持续植物状态（PVS）指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续3个月以上。

最高分为15分，表示意识清楚；12~14分轻度意识障碍；9~11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；最低3分，分数越低则意识障碍越重。

头面颈部检查：瞳孔、视野、眼球运动、面部表情，鼻唇沟，听力，吞咽或咀嚼，言语，颈动脉搏动等。

四肢躯干检查：肢体活动与感觉、步态、不自主动作，四肢肌力、肌张力、肌营养，关节活动，皮肤情况及括约肌功能。

生命体征监测：T、P、R、BP。

3. 实验室及其他检查

血糖、血脂、血液流变学

头部CT、MRI检查

SPECT检查

TCD检查

4.运动功能评估

肌力的评估

0级：肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。

1级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节）

2级：肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起

3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。

4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。

5级：正常肌力。

肌张力评估

肌张力增高：肌肉坚实，伸屈肢体时阻力增加。

1、痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀

现象，为椎体束损害现象。

2、强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管样强直，为椎体外系损害现象。肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节活动范围扩大，见于周围神经炎，前角灰质炎和小脑病变等。

共济运动和不自主运动

姿势和步态

5.感觉功能评估

首先要让被检者了解检查的目的与方法,以取得充分合作.检查时要注意左右侧和远近端部位的差别,从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查.检查时被检者宜闭目,以避免主观或暗示作用.

浅感觉:痛觉\\触觉\\温度觉;过敏\\减退\\消失

深感觉:运动觉\\位置觉\\震动觉

复合感觉:皮肤定位感觉\\两点辨别觉\\形体觉\\体表图形觉

感觉系统检查－－浅感觉

痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。

触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。

温度觉：用盛有热水(40 ℃～50 ℃)或冷水(5～10 ℃)的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。

感觉系统检查－－深感觉

运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动5°左右，令被检者说出“向上”或“向下”。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大

的关节。

位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。

振动觉：用振动着的音叉柄置于骨隆起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无振动感觉和持续时间，并两侧对比。

感觉系统检查－－复合感觉检查

定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。

两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位

两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常

值指尖为2～4mm，手背2～3mm，躯干6～7mm。

图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形(方、圆、三角形、十字等)，让患者辨出。

实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两手比较。

6.神经反射评估：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激征

1、浅反射：刺激皮肤黏膜引起的反应称为浅反射

角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。

腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。

2、深反射

肱二头肌反射：病人前臂屈曲，检查者将左拇指置于病人肘部肱二头肌腱上，其余四指托住肘关节，右手持叩诊锤叩击左拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。

膝腱反射：

3、病理反射

巴宾斯基征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，检查者左手握住病人踝部，右手用钝竹签由病人足底外侧由脚跟滑向小趾根部，再转向内侧。阳性表现为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开，见于锥体束损害

奥本海姆征(Oppenheim征)：检查者用拇指及示指沿被检查者胫骨前缘用力由上向下滑

压。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。

戈登征(Gordon征)：检查者用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。阳性反应为足拇趾

背伸，余趾呈扇形展开。

查多克征(Chaddock征)：检查者用竹签在外踝下方由后向前划至跖趾关节关节处为止。

阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。

4、脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高

1）颈项强直：病人去枕仰卧，双下肢伸直，检查者以右手置于病人胸前，左手托住病人枕部作屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。

2）克匿格氏征：又称屈髓伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135°时为K 征阳性。

3）布鲁金斯基征：患者仰卧位，前屈其颈时发生双侧髓、膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其趾骨联合时出现双下肢屈曲和内收，均称为Brudzinski 征阳性。

洼田饮水试验方法

患者端坐，按习惯喝下30毫升温开水，观察所需时间及呛咳情况，进行分级

1级能不呛咳地一次将水咽下

2级分2次以上，能不呛咳地咽下

3级能1次咽下，但有呛咳

4级分2次以上咽下，也有呛咳

5级频繁呛咳，不能全部咽下

正常：1级，一次饮完，5秒之内

可疑：1级，一次饮完，5秒以上或2级，分两次饮完

异常：3～5级，依次为轻、中、重度呛咳其它神经系统评估

头痛：是指额、顶、颞及枕部的疼痛。为临床的常见症状，各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛。

评估要点：发病情况

头痛部位

头痛的程度与性质

头痛出现的时间及持续时间

加重减轻或激发头痛的因素

伴随症状

眩晕：是患者感到自身或周围环境物有旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍。一般无意识障碍。

头晕：“头晕”病人并不会有强烈的天旋地转感觉,可能只是觉得头重重的，走路不是很稳的样子。

晕厥：是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅速恢复，少有后遗症。

评估要点：发作时间、诱因、伴随症状