申请日期： 县（市区）： 乡镇（街道）： 社区： 职工编号：
| 姓 名 | 民 族 | 性 别 | 政治面貌 | |||||||||||||||
| 健康状况 | 残疾类别 | 困难类别 | □1.低保户 □2.低保边缘户 □3.意外致困户 | |||||||||||||||
| 身 份 | □1.在岗 □2.下（待）岗 □3.失（无）业 □4.退休 □5.离休 □6.病退 □7.内退 □8.农民工 | 劳模类型 | □1.非劳模 □2.全国劳模 □3.省部级劳模 □4.地市级劳模 □5.其他 | |||||||||||||||
| 身份证号 | ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟ | 联系电话 | ||||||||||||||||
| 婚姻状况 | ||||||||||||||||||
| 住房类型 | □1.承租单位公房 □2.廉价房 □3.自购房 □4.无房 □5.租房 □6.其它 | 户口类型 | □1.农业 □2.非农业 □3.农转居 | |||||||||||||||
| 家庭住址 | 工作单位 | |||||||||||||||||
| 单位性质 | □1.国有机关/事业单位 □2.国有企业 □3.集体企业 □4.民营/私企/个体企业 □5.与港澳台合资/合作 □6.中外合资/合作 □7.其它 | 企业状况 | □1.亏损企业 □2.改制企业 □3.关闭破产企业 □4.正常 □5.其他 | |||||||||||||||
| 本人月平均收入 | 家庭年度总收入 | 是否进入医保 | ||||||||||||||||
家庭成员 | 姓名 | 关系 | 性别 | 政治面貌 | 身份证号 | 健康 状况 | 月收入 | 身份 | 单位或学校 | |||||||||
| 要原因 | □1.本病 □2.供养直系亲属大病 □3.意外灾害 □4.子女上学 □5.残疾 □6.收入低无法维持基本生活 □7.下岗失业 □8.失地 |
| 基层工会意见 |
（盖章） 年 月 日 |
| 市（县）工会审批意见 | （盖章） 年 月 日 |
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