院感13项质控指标数据分析总结5篇

第一篇：院感13项质控指标数据分析总结

医院感染管理重点质控制监测情况

一、每250张实际使用病床配备1名医院感染专职人员。

我院380张床配备2名医院感染专职人员。

二、医院感染发生率≤0.4%没超出标准要求。

三、开展医院感染监测，院感13项质控指标数据分析总结

1、医院感染发病（例次）率：≤0.4%

2、医院感染现患（例次）率：

3、医院感染病例漏报率：

4、多重耐药菌感染发现率：0.9%

5、多重耐药菌感染检出率：75%

6、医务人员手卫生依从率：≥95%；

7、住院患者抗菌药物使用率：≤60%；

8、抗菌药物（、特殊）治疗使用前病原学送检率大于：30（50、80）%%；

9、Ⅰ类切口手术部位感染率：≤1.5%；

10、Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率：≤30%；

11、血管内导管相关血流感染发病率：？‰；

12、呼吸机相关肺炎发病率：？‰；

13、导尿管相关泌尿系感染发病率：？‰；

监控指标应该根据各个医院的医院感染控制工作现状、专业设置等具体情况选择合适的指标。

第二篇：2011妇幼保健各项指标质控分析（定稿）

高明镇2011年妇女保健各项报表分析

2011很快就过去了，按照上级文件精神，结合我镇实际情况，现就目前的妇幼保健各项指标进行分析如下：

一、在三网监测上—到镇计生服务站将2009-10-1至2010-9-31日出生的产妇名单全部打印带回所内，与所内妇幼保健、计划免疫一起进行对照。在对照的过程中，将计生上有而我们未上报的名单全部抄录下来一一核实对照补漏；计划免疫比妇幼保健少，是因为我镇外市相邻，有一部分在外市外镇接种。计生上少若干名，是因为计划外生育的，以上信息已与计生联系。在育龄妇女死亡、孕产妇死亡、出生缺陷的上报上，通过村保健医生反复核查摸底、到辖区医院抄录信息进行追踪以及与上级部门进行了核对，无漏报的现象。从今年围产儿死亡来看，死胎中不明原因的死亡在增加以及出生缺陷发生率也有上升，这就要求了要加大健康教育宣传力度加强孕产妇的系统管理。

二、从妇幼报表上来看---男、女比例在增加，二胎与计划外生育的对象在增加，分娩构成了两个极端：一个是20岁以下的对象、一个是大龄妇女的增加。这也就要求了宣传的对象与力度需要加强。

三、从重大公卫上---从今年的妇女病普查普治情况来看—妇科疾病（尤其是老年妇女的）还不在少数，虽然国家拿出大量的资金在卫生保健事业上进行投资，但是，人的思想意识和对保健理解的程度还存在一定的差距。经过反复的宣传，叶酸服用人数有了很大的提高，今年1-11月份服用人数达260人，加上计生上服用福施福的112人，共372人,但仍有一部分妇女对服用叶酸预防神经管缺陷的知识了解不够，她们仍抱有陈旧的思想，认为过去未服用叶酸生出的孩子不都是很正常吗。所以我们仍要加大宣传力度，将叶酸服用知识普及。在住院分娩补助方面，经过反复的宣传耐心的解释，人们对住院分娩及内容有了全面的了解和理解。

为了将下年工作做得更好，将我们对辖区医院的相关要求落实到实处，现就辖区妇幼保健报表资料分析如下：

一、分娩登记簿及相关簿的登记：

医院为了片面的追求经济效益，盲目提高无指针的剖宫产率，医院的剖宫产率高达60%左右，与爱婴医院的要求一级医院的剖宫产率小于20%，相差甚远；分娩登记簿登记不全，偶有缺项、错项现象，且字迹潦草；围产保健卡尚及时，但有涂改、错误现象，部分未能按常规产检要求填写，辅助检查项目尚有少部分不全；对高危妊娠概念欠清晰，高危妊娠登记簿登记不全，偶有漏登现象。部分高危妊娠未立案、未管理、未登记。计划生育方面偶而存在未凭证明手术或未出具手术证明，但经督查指出后都能及时补全。二、三网监测：

去年10月至今年9月份，胜利医院共分娩围产儿469人，无漏报现象。辖区内活产数440，其中男童235人；女童205人。从整个围产儿报表上来，分娩的年龄有了两个极端—小年龄与大年龄，越来越多的计划外生育—包括早婚早孕、二胎的发生，导致了孕产妇系统管理的不到位。产后服务的不及时性，有的计划外生育连按时接种都不能及时到位，更谈不上我们的产后服务工作。

根据报表的显示：今年的出生缺陷与去年基本持平，但较以往有所上升；但死胎发生率与往年相比也有上升。

三、计划生育：

从统计的数据上来看：因意外怀孕的人数不再增加，越来越多的女性，知道如何保护自己，减少不必要的伤害，提高了妇幼保健的质量。根据上级文件要求，乡镇医院不得从事药流，但为了增加医院的业务收入，仍有少数进行超范围执业并不登记在册。

从社区了解的信息而言：越来越多的早婚与早育，已是一个大的社会问题，本身就没有养活自己的能力，更何况养活一个出生的婴儿，在抚养和教育上有一个社会的问题的存在。

四、重大公共卫生：

能建立健全各种组织和各项制度，做好流动人群叶酸发放工作，但发放数偏少，发放后信息不能及时反馈到卫生所，以至下一步的追踪随访不能及时不到位。住院分娩补助方面能及时做好相关的宣传与指导，基础台帐完整真实，住院分娩补助率达100%；服务项目齐全，规范收费，未发生弄虚作假骗取专项资金的行为。

1． 干预对策：

一、首先找董事长及妇产科负责人进行思想教育，端正人员态度，人员内部应分工明确，本着谁接生谁登记的原则，分娩登记簿作为法律凭证之一，具有法律效应，应认真填写。医院应实事求是填写，发生漏登、错登等现象罚款到人。卫生所多渠道打听分娩的真实情况，发现弄虚作假及时上报领导作处理，追究医院及相关责任人的责任。

二、加强工作人员的责任心，对照工作中存在问题认真学习，纠正错误，并在每月分娩结束后用红笔扛起，并统计当月分娩数。认真学习相关业务知识，提高业务素质，理清高危妊娠的概念以及立案、结案标准；做好高危妊娠的筛查、管理工作。卫生所将每月分娩者姓名等内容录入微机以存档。

三、在计划生育方面，组织人员学习相关法律法规，了解超范围执业的责任及后果，提高人员思想认识，杜绝超范围手术及手术并发症的发生。在平时的门诊中加大对妇幼保健知识的宣传，另一方面，加大对人群的宣传力度，提倡合法生育，按时接受系统的孕产妇保健管理，四、在重大公共卫生方面，组织相关人员学习相关，及时传达会议精神，做好宣传解释。加强目标人群的搜索，及时反馈相关信息。

如皋市高明镇卫生所 二0一一年十月

第三篇：院感质控

检查内容

第四节、执行手卫生规范2项

1、第三章 患者安全

2、第四章 医疗质量管理与持续改进

第二十节 医院感染管理与持续质量改进1，其中核心条款4项。

每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。检查资料：

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：

手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施； 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。随机询问

监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；

随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历：

查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。

医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、

第四篇：药剂科质控指标

药剂科质量与安全控制指标

根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《自治区二级综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全控制指标，公共部分见“赤峰学院第二附属医院对科室药事工作的考核细则”，每项指标达不到扣一分（每分扣绩效工资10元：责任到人的扣个人、无责任人的扣科室）：

一、药剂科质控指标：

1、有与药事相关的各种管理制度、组织、流程、培训、演练。

2、制定本院的“药品处方集”和“基本用药目录”，每年药品增减调整率≤5%。

3、制定本院的“高危位药品目录”、“抗菌药物分级目录”、“精麻药品目录”和“抗肿瘤药品目录”、“突发事件急救药品目录”。

4、医院抗菌药物品种原则上不超过35种。

5、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或相

同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。

6、头霉素类抗菌药物不超过2个品规。

7、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5

个品规，注射剂型不超过8个品规。

8、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。

9、氟喹诺酮类抗菌药物口服和注射剂型各不超过4个品规。

10、深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

11、临时采购抗菌药物每年不超过5次。

12、建立药品质控体系（小组、职责、检查记录、会议记录、分析、总结、整改、落实）。

13、执行药品招标制度，无违规采购，供应商资质齐全。

14、开展临床药学工作（资质、工作记录）。

二、药房质控指标：

1、质控小组（小组、职责、检查记录、会议记录、分析、总结、整改、落实）。

2、药学人员熟练掌握与调剂相关的各种制度、流程、并有会议和检查记录。

3、处方（医嘱）总复核率 100%(抽查 100 张处方)。

4、处方合格率≥95%(抽查 100 张处方)。

5、通用名使用率≥95％(抽查 100 张处方)。

6、年发药出门差错率＜0.01%。

7、药品帐物相符率99.9%，有记录。

8、品、精神药品、高危药品警示标示符合率≥95%，专人负责：易混淆药品警示标示符合率≥90%，专人负责。

9、病区（房）无需要使用的药品定期办理退药，有管理记录。

10、有药品分装的制度、设施、流程、记录。

11、审核处方人员资质符合要求，对不规范处方有：干预、沟通、分析和整改。

12、严格“四查十对”，有第二人核对和双签字。

13、设用药咨询窗口并由符合资质要求的专人负责、有记录。

14、有发药差错报告制度、流程、登记、分析、整改。

15、月报近效期药品预警，有记录。16二级库药品有养护记录。

三、药库质控指标：

1、严格执行扫码验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无”药品。

2、品、精神药品、医疗用易制毒药品严格按特殊药品管理执 行。

3、高危药品专区专柜摆放警示标示符合率≥95%、专人负责，易混淆药品警示标示符合率≥90%。

4、库存药品质量合格率≥99.8%，有记录、分析、总结、整改；发出药品质量合格率100%。

5、每季盘点帐物相符、自查盘点更正后达 100%，有记录。

6、85%库存药品周转率＜10--15日。

7、月报近效期药品预警，有记录。

8、做好药品采购计划和药品在库养护工作，有养护记录。

四、临床药学质控指标：

1、协助药剂科做好科内教学、培训、和质控工作并做好记录。

2、协助药事委员会做好药品的遴选和淘汰工作。

3、开展处方点评工作，建立药物使用评价体系。

4、每两月编辑一份药讯。

5、收集药学资料做好药学咨询和用药指导工作。

6、收集上报药品不良反应报告，每季一小结，每年一总结。

7、参与临床查房、会诊、个体化和临床路径用药的制定，有记录。

8、做好抗菌药物专项点评工作，有记录、干预、分析、总结、整改。

药剂科

2016年1月

第五篇：病历质控暂行指标

电子病历系统医务处质控管理暂行规定

一、质控内容

1、医嘱修改

包括医嘱开立时间、医嘱内容、签收时间、执行时间等的修改和删除。

2、超期病历管理

对医生书写病历行文进行管理，规则暂订对以下项目质控：

⑴ 《入院记录》：应当于患者入院后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑵ 《死亡记录》：应当于患者死亡后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑶ 《首次病程记录》：应当于患者入院8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。

⑷ 《日常病程记录》：对病情稳定患者至少三天一次；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑸ 《术后首次病程记录》：应当术后8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。

⑹ 《手术记录》：应当在术后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

3、七天病历归档

系统会默认将出院五天后（护理站打出院标志后）的病历自动进行归档，授予科主任延后时限两天内完成的权限。

4、运行病历监控

医务处可以对所有运行病历进行环节的质控，并对不符合规定的病历发送整改意见。

5、病历中不能出现的内容

控制病历中不能出现不应该出现的表述内容。例如：男性患者不能出现“月经史”、女性患者不能出现“前列腺”等内容。

6、病历中必须有的内容

控制病历中必须有的内容不能缺失。例如：入院记录中若有缺失这些项目时，病历不能保存，在书写病历时将给予提示，如主诉、现病史、既往史、婚育史、家族史、诊断等信息。

7、矛盾词汇的质控

控制病历中不能出现前后表述矛盾的词汇。例如病历中描述了“意识昏迷”，后面又有“听力正常”、“应答切题”等描述；或者男性患者出现了“子宫”等描述，系统会自动提示医生。

二、质控解决方案

1、医嘱修改和医嘱修改记录

⑴ 所谓的医嘱修改是指对审核后的医嘱的修改；⑵ 审核过的长期医嘱如有需要修改可以进行停止操作；审核过的临时医嘱如有需要修改可以进行作废和取消操作；所有的操作打印时都会留下来痕迹。

⑶ 如出院时需要修改上述操作记录痕迹，科主任需提交申请报告到医务处，医务处审批后进行统一修改。

2、超期病历

⑴ 所有的病历记录都需要找到相对应的模版进行建立，如果不对应病历无法审核；

⑵ 病程记录需要每天都按照相应的模版每天建立，不可以连续书写，如果连续书写病程将无法审核；

⑶ 超出病历书写医师时间权限后，先向本科室主任申请，通过科主任的工作站进行操作。此项操作系统中均有记录。

⑷ 病历记录如果已超过科室主任的权限，需要发送申请，发送申请后会自动弹出打印申请单界面。医生打印出来申请单后科主任签字确认后，提交给医务处，医务处进行审核后发放权限。

3、五天病历归档

⑴ 系统默认会将出院五天后（护理站打出院标志后）的病人自动进行归档；授予科主任延后时间两天。在此时间段内，医师在自己工作站或可登陆科主任工作站，对病历进

行记录、整理，及时归档。

⑵ 如有七天归档后需要查看及修改病历的行为，需要科主任填写申请单提交到医务处后，医务处进行审核后发放权限。

4、其它内容的质控

其它的质控项目内容如果不符合规定，系统会有提示，需要按照提示进行相对应的修改，如果不修改病历不能保存。

三、监督考核：

医务处质控系统是为确保病历书写的规范、及时性，提高病历书写的质量，医务处将加强监督考核，超时限记录纳入医疗质量考核，对申请医务处修改权限的情况，视情节轻重给予处罚。

医务处

2013年7月29日