新生儿科院感管理落实措施

一、医院感染管理制度落实措施

 1、成立质控组织

 组  长:陈青琴   副组长:钱红梅

 成  员:李永红  王会娜   周静   郭翠华

 2、质控组织职责：

   （1）在质控组长领导下，每月对院感工作质控1次，对科室院感的薄弱环节，每月每人提合理化建议1条。

   （2）科内发现散发感染病例及时组织讨论、拿出措施并进行落实。 

   （3）科内发生医院感染聚集性或暴发性病例立即上报院感办，查找原因，进行分析，采取相应措施并落实。

   （4）按计划每季度对医务人员进行医院感染知识培训1次。

（5）对监护室、治疗室每月消毒、灭菌效果检测达不到卫生学标准的及时查找原因进行整改，直至符合要求。

（6）不良事件（短时间内多人发热、病原学检测发现聚集性病例），24小时内上报，质控组长组织医护人员讨论查找原因，拿出控制措施。

3、管床医生发现医院感染病例及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人，如实填写报告，24小时内报告医院感染管理科。

 4、首诊医生发现法定传染病，按规定报告,甲类（霍乱、鼠疫）及部分乙类（不明原因肺炎、肺炭疽、高致病性禽流感、脊髓灰质炎及破伤风）2小时内上报，其它乙类及丙类24小时内上报。

二、监护区医院感染管理制度落实措施

1、监护区布局合理，分区（无菌区）、半区（清洁区）、非区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，按病种将患者安排在早产室、危重室、隔离间。  

    2、进人监护区必须更换专用拖鞋、衣裤、帽子和口罩，帽子要将头发全部遮盖。拖鞋每天要清洁消毒，帽子、口罩污染及时更换。

    3、尽量减少人员流动，严格控制参观和探视人员，工作人员外出，必须更换外出衣及外出鞋。

4、按照无菌技术操作规程进行各项操作，医护人员在诊疗护理不同患者前后，或者同一患者不同部位前后要洗手或用手快速消毒剂擦洗。手指培养每月1次。

  5、医务人员不得在监护室内用餐及洗漱。

  6、感染病人与非感染病人应分开安置，特殊感染病人(艾滋、梅毒)应单独安置。

   （1）感染性疾病的患者在患者一览表上用蓝签标记，床头卡上表明感染源;

   （2）医务人员进入呼吸道感染患者房间，必须戴帽子、口罩；

   （3）接触乙肝、丙肝、艾滋病感染病人血液体液必须戴手套；

   （4）尽量使用一次性物品，操作时在隔离间进行，隔离间物品专用，用后双消毒， 过用的一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识;

（5）病人生活、诊疗垃圾按感染性垃圾处理;

   （6）出院时按传染病人进行终末消毒。

    7、患者的衣服、被单有污染时随时更换，在医疗废物通道清点更换的床单元用品。

  8、监护区开窗通风每日2次，每次30分钟（早上：8：30-9：00，下午：4：30-5：00），地面湿式清扫，监护区空气消毒一天3次，1次2小时，发现明确污染时，立即消毒，患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒，空气培养每月1次。

    9、监护区的所有物表用消毒液擦拭每天2次，床单元消毒做到一床一箱一巾，用后集中消毒处理，物表培养每月1次。

    10、每月监护区的空气检测细菌数应《200个cfu/cm2，物表、医务人员手的细菌数应《5个cfu/cm2。

  11、治疗室、配奶间的皮肤消毒液及含氯消毒液3天更换1次，浸泡吸痰用物的含氯消毒液每周三更换，含氯消毒液每天用化学指示卡监测其浓度，不符合要求及时更换。

  12、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期或可疑污染重新灭菌;无菌物品必须一人一用一灭菌。

  13、氧气湿化瓶、温湿化器、吸痰器、复苏气囊、监护仪在转换使用时应进行表面清洁消毒，各种导管.湿化瓶.吸氧面罩均应浸泡消毒后干燥保存，氧气湿化液每天更换，同时注明时间。病人固定使用的血压计、听诊器、供氧吸引装置不与别人交叉使用，病人出院后要彻底清洁才供别人使用。

  14、每位患儿每次奶瓶、奶嘴用后清洁、晾干、高压灭菌。

  15、隔离室、其他监护区、办公区域及卫生间的拖把要分开使用，标记清楚，用后使用含氯250mg/l消毒液浸泡，并清洗后凉干备用。

   16、医疗垃圾分类管理，注射器、输液器、输血器、引流袋用后毁形，当盛装的医疗废物达到包装物的3/4时，必须进行封口； 医疗废物和生活垃圾不能混装

    17、严格遵守清洁卫生制度，行政班督促卫生员每日清洁1次物表、台面，每周大清洁1次墙壁、玻璃，每月彻底清洁1次天花板、墙壁、玻璃。

   评价措施

   1、质控成员未例行职责按情节轻重扣2-5分。

   2、院感制度措施未落实按情节轻重扣1-3分，一人重复出现同样问题加倍扣分,室内长时间通风效果不好出现霉变扣5分。

    二、治疗室医院感染管理措施

   1、布局合理，清洁区和污染区标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。无菌包有效期一般7天，霉雨天5天（5-10月）

   2、医护人员进入室内严格执行无菌技术操作规程，操作前洗手、戴口罩帽子。

   3、无菌物品必须一人一用一灭菌。

   4、病人当日使用的注射药物，抽出的药液、开启静脉输入用无菌液体必须注明加药时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用。

   5、治疗推车上层为清洁区、下层为污染区，每次操作后产生医疗垃圾分类放下层医疗垃圾容器内。

   6、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫，每周三进行一次大扫除，每月空气监测一次。

   7、治疗室空气每日紫外线消毒2次(早上6:00-7:00，下午4:00-5:00)并有记录。

    评价措施

   1、医护人员对治疗室消毒管理落实措施要掌握，一人掌握不全扣0.5分，无掌握扣1分;

   2、制度措施一项未落实扣1分;

   3、发现无菌物品过期一次扣2分;

   4、一人重复出现同样问题加倍扣罚.

   三、预防血管内导管所致血行感染

   1、凡使用静脉留置针者，一般保留时间为3～5天，在使用过程中，局部出现红、肿时，及时上报，并拔出导管。

   2、在进行置管操作前，护士必须进行规范洗手，穿刺局部消毒面积不少于8cm，消毒使用碘剂后必须酒精脱碘。

   3、穿刺点选择：下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。

   4、置管过程中，护士加强巡视，观察置管情况，发现覆膜变湿、弄脏时，应及时更换，更换时严格执行无菌操作。

    评价措施

   1、医护人员掌握预防措施，随机抽查一人未掌握扣0.5分;

   2、预防措施执行一项未落实扣1分;

   3、发现疑似感染或感染者及时采集标本送检，一次未做扣2分。

   四、医护人员职业暴露防护

   (一)严格执行标准预防：

    1、概念：认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

   2、防护措施：

  （1）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，应戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，应当穿具有防渗透性能的隔离衣。

  （2）不要用手直接触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等。

  （3）如果有手部皮肤破损情况时，应尽量避免接触血液、体液或黏膜，如果无法回避接触时应将有破损的皮肤用创可贴等保护好后再戴双层手套进行操作。

  （4）治疗中尽量使用一次性用品，包括注射器、输液器、试管、手套、隔离衣等。

  （5）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

  （6）使用后的锐器应当直接防入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。

  （7）无论在什么情况下，不要把用过的锐利器具直接传递给别人。

  （8）在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。

  （9）不要在用过的一次性注射器针头上盖针头套，不要用手毁坏用过的注射器。     

  （10）在缝合创口时，要特别注意减少刺伤。

  （11）把用过的注射器直接放到专门的桶中，统一处理。

  （12）勿将锐利废弃物同其他废弃物混在一起。

  （13）勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。

  （14）使用防护设施避免直接接触血液、体液；根据可能接触血液、体液量多少，决定采用适当防护措施。包括：手套、口罩、防护眼镜、隔离衣等。

   (二)职业暴露：

     1、定义：职业暴露指医务人员从事诊疗、护理等工作中意外被传染病病人的血液、体液污染了皮肤或黏膜或被含有传染性病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。

    2、怎样避免职业暴露发生

    医务人员预防职业暴露应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员在接触这些物质后，必须采取防护措施。

    3、发生职业暴露后的处理原则

   （1）及时处理原则：意外暴露一旦发生，应尽快对暴露部位就近冲洗和消毒全身用药，服药时机越快越好，一般在1-2小时内服药的预防性效果较好。

   （2）报告原则：意外暴露发生后，及时报告部门领导和感染办公室，以使了解和分析发生原因和后果及对当事人提供心理支持。

（3）保密原则。

（4）知情同意的原则。

 4、发生职业暴露后如何进行局部处理

   （1）如是血液、体液等溅洒于皮肤黏膜表面应立即先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗。

    （2）如溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗。

    （3）如发生皮肤黏膜、切割伤、咬伤等出血性损伤，应当在伤口旁轻轻挤压，然后用清水、自来水或生理盐水彻底冲洗，再用0.5%碘伏、75%酒精等消毒创面。

    5、HIV职业暴露发生后，预防用药时间开始的越早，降低体内HIV复制和消灭病毒的机会就越多，最好在暴露后1-2小时以内，＞4小时效果降低，＞24小时无意义，＞24小时也应当用药。

    6、乙肝职业暴露发生后，及时注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。

  (三)如何知道自己是否感染

 1、要判断职业暴露后是否发生感染必须进行血液检测。

    2、职业暴露发生后，应立即抽取被暴露者的血样作检测，以排除是否有既往感染，如检测结果阴性，应按照所暴露疾病预防用药，并根据其潜伏期检测直到排除职业暴露后感染。

  评价措施

1、随机提问医护人员标准预防的防护措施及职业暴露的处理原则，不熟悉一项扣0.5分。

    2、随机抽查对措施的实施，一项措施未落实一次扣1分，由于措施落实不好导致出现职业暴露扣2分。

 3、发生职业暴露未上报一次扣0.5分

   五、规范执行落实措施

    1、医护人员必须熟练掌握本专业消毒技术操作规范及医院隔离技术规范。

    2、随时进行抽查，掌握各种消毒方法，注意事项；掌握消毒液的使用浓度、配制方法、消毒对象。

    3、现场查看消毒技术规范及医院隔离技术规范落实，每周抽查1～2名医护人员操作，查看落实效果。

 评价措施

  1、随机抽查消毒技术规范、医院隔离技术规范掌握情况，一项掌握不全面扣0.5分，未掌握扣1分;

  2、利用查房检查各项消毒技术规范及医院隔离技术规范落实，一项落实不到位扣0.5分，无落实扣1分，违反操作规程一次扣2分.