老年人营养状况调查

您好！

我们这次调查主要是为了了解您的食物摄入以及慢性病状况等资料，以便发现我们社区营养个健康方面存在的问题以及预防慢性病的发生发展，并为社区保健工作的规划提供一些基础资料。请您真实地回答每个问题，您的回答我们会保密。多谢谢您的合作！

一、一般情况

姓名：              性别 ： 　          出生日：

　　婚姻状况(未婚已婚离异丧偶) ：          家庭地址(现住址)：

    身高（cm）：         体重（kg）：

1、您患有高血压吗？

A.是    B.否

2、您患有糖尿病吗？

A.是    B.否

3、您通常每顿吃几两主食？ 

A.1-2两  B.3-4两   C.5-6两  D.7两以上

4、您每天都吃些豆类及其制品吗?

 A、是    B、不是

5、您每天都膳食奶类及其制品吗?   

A、是     B、不是

6、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗

A、有     B、没有

7、您没有都有吃新鲜水果吗

A、有    B、没有

8、您每日喝水量大约是多少? 

     A、500-600毫升  B、800-1000毫升  C、1200-2000毫升  D、2000-2700毫升  E、2700 毫升以上 

9、您有吃夜宵的习惯吗?

A、有     B、没有

10、睡眠状况如何？

    A、 好    B、一般    C、差

11、您每天的睡眠时间为有多少 

A、4-6小时   　 B、7-10小时   　C、10-12小时   D、12小时以上

12、您有喝茶的习惯吗?经常在什么时间喝? 

    A、没有    B、有.餐前半小时  C、就餐中  D、餐后即喝    E、睡觉前     F .有,但不在以上时间喝茶

13、下面哪些更符合您好的膳食习惯?____ 

    A、只吃自己喜欢的食物,很少改口味 

    B、没有特别喜欢的食物,有些厌食 

    C、喜欢吃零食,对正餐不重视,有时不吃 

    D、各种食物都喜欢,没有特别偏好

14、您是素食主义者吗?_____ 

     A、是,完全素食   B、是,蛋奶素食  C、不是,不喜欢吃肉,但偶尔吃些瘦肉和鱼类 

     D、不是,每天都吃些瘦肉和鱼类     E、不是,喜欢吃肉,尤其肥肉 

15、您有正在补充一些营养品吗?

      A、有        B、没有  

16、您是烟民吗?

   A、是     B、不是 

17、您每年做几次体检?  　

A、基本不去  B、两年一次   C、每年一次   D、每年二次

  谢谢您的合作,请认真填写各项问题,并把答好的问卷交还调查员.我们将严格保密您的隐私.做为回馈我们会免费为您提供以上各种疾病及症状的营养和健康调理咨询,