表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：
1.曾经住精神病院，目前在家。 有 没有
2.因精神异常而被关锁在家。 有 没有
3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有
5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有
6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有
7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。 有 没有
8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有
9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有
10.自杀，或者自残。 有 没有
11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有
注释：
1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年 月 日
3.
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
省（自治区、直辖市） 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）
| 编号 | 姓名(1) | 性别(2) | 年龄(3) | 工作单位及职业 (4) | 家庭详细地址和电话 (5) | 监护人 姓名(6) | 与监护人关系(7) | 符合“线索调查问题清单”第几条 (8) | 诊断 (9) | 精神科执业医师签名及日期(10) | 诊断复核 (11) | 精神科执业医师签名及日期(12) |
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日
诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日
诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日
表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日
现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号
诊断：
知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省
联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
② 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（ ）同意参加社区网络管理
（ ）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊
（ ）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊
签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日
表1-4 重性精神疾病患者出院信息单
（精防机构名称）：
现有患者从我院出院，（患者本人 监护人 近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。
| 患者姓名 | 性 别 | 1男 2女 | 出生日期 | 年 月 日 | |||||||
| 家庭电话 | 联系人姓名 | 联系人电话 | |||||||||
| 常住类型 | 1户籍 2非户籍 | 民 族 | 1汉族 2少数民族 | ||||||||
| 初次发病时间 | |||||||||||
| 既往主要症状 | 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 | ||||||||||
| 患病对家庭 社会的影响 | 1轻度滋事___次 2肇事___ 次 3肇祸___次 4自伤___次 5自杀未遂___次 其他需要说明的特殊情况 | ||||||||||
| 既往治疗情况 | 门诊 | 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 | |||||||||
| 住院 | 曾住精神专科医院 次（含此次住院） | ||||||||||
| 病案号 | 门诊： 住院： | ||||||||||
| 住院诊断 | 诊断 确诊日期: 年 月 日 | ||||||||||
| 住院用药 | 药物1： | 用法：每日(月) 次 次 | 每次剂量 mg | ||||||||
| 药物2： | 用法：每日(月) 次 次 | 每次剂量 mg | |||||||||
| 药物3： | 用法：每日(月) 次 次 | 每次剂量 mg | |||||||||
| 住院康复措施 | 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 | ||||||||||
| 住院疗效 | 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 | ||||||||||
| 本次住院患者是否获得经费补助 | 1卫生部门 2民政部门 3残联 4 5慈善机构 6其他 9无 | ||||||||||
| 既往关锁情况 | 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 | ||||||||||
| 用药 | 药物1： | 用法：每日(月) 次 次 | 每次剂量 mg |
| 药物2： | 用法：每日(月) 次 次 | 每次剂量 mg | |
| 药物3： | 用法：每日(月) 次 次 | 每次剂量 mg | |
| 康复措施 | 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 | ||
医院名称： 年 月 日
填表说明
1.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
2.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
3.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指机关出警并有出警记录，但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》，但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
4.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
5.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）患者的行动自由。
6.用药情况填写时，如空间不够可加页说明。
表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表
姓名： 编号□□□－□□□□□
| 职业 | 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详 | □ |
| 文化程度 | 1 文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中 5 高中或中专 6 大专 7 大学 8 大学以上 9 不详 | □ |
| 两系三代 重性精神疾病家族史 | 0 无 1 有 9 不详 | □ |
| 是否纳入管理（指686或基本公共卫生服务等的随访） | 0 否 1 是 | □ |
| 纳入管理时间（指第一次随访的时间） | 年 月 日 | |
注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。 | ||
报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日
填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日
| 患者姓名 | 性别 | 年龄 | 患者编号 | 失访原因2 | 死亡原因3 | 死亡时间（年月日） |
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡 ②外出打工 ③迁居他处 ④走失 ⑤连续3次未访到 ⑥其他（请说明）： 。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：
①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）： 。
表1-7 重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表
报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日
| 内容 | 人数 | |||||||||||||
| 管理分级 | 一级管理 | 人 | ||||||||||||
| 二级管理 | 人 | |||||||||||||
| 三级管理 | 人 | |||||||||||||
| 危险性评估 （人） | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||
| 主要问题调整 | 无 | 人 | ||||||||||||
| 部分调整 | 人 | |||||||||||||
| 全部调整 | 人 | |||||||||||||
| 达标情况 | 达到 | 人 | ||||||||||||
| 部分达到 | 人 | |||||||||||||
| 未达到 | 人 | |||||||||||||
| 策略落实 | 落实 | 人 | ||||||||||||
| 部分落实 | 人 | |||||||||||||
| 未落实 | 人 | |||||||||||||
| 责任人落实 | 落实 | 人 | ||||||||||||
| 部分落实 | 人 | |||||||||||||
| 未落实 | 人 | |||||||||||||
| 按时完成 | 是 | 人 | ||||||||||||
| 部分 | 人 | |||||||||||||
| 否 | 人 | |||||||||||||
| （人） | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||||||
| 社会功能总评（人） | 好 | 中 | 差 | |||||||||||
2．本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县（区）级精防机构。
3．管理分级和危险性评估填本季度最后一次随访时相应级别的患者数。其余各项填本季度个案管理效果季度评估的人数之和。
填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日
表1-8 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书
接受应急医疗处置人员姓名： 性别： 年龄：
现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道
(乡、镇) 社区(村) 号
应急医疗处置单位（全称）：
根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：
1该人员为（疾病名称） 疾病的（ 患者 疑似患者 ），由于（ 已经 可能 ）出现（ 危险行为 自伤自杀行为 严重或急性药物不良反应 药物过量 ），（ 已经 将给 ）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。
2根据现场情况判断，必需立即对该人员采取（ 现场临时性应急医疗处置 精神科门诊留观 精神科紧急住院治疗 ）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。
3以上医学意见已送达该人员的（ 监护人 家属 ）；因客观原因（注明原因： ），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属），则由机关现场执行公务的人员签字证实。
精神科执业医师（1）： 时间： 年 月 日 时
精神科执业医师（2）： 时间： 年 月 日 时
监护人（家属）意见：
监护人（家属）签名：
联系电话： 时间： 年 月 日 时
参与现场处理的机关名称（全称）：
机关公务人员签字： 警号：
联系电话： 时间： 年 月 日 时
表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单
应急医疗处置单位：
| 患者姓名 | 性别 | 年龄 | 患者编号（非本地患者填身份证号） | ||
| 第一处置地点 | |||||
| 报告人 | 报告时间 | ||||
| 报告途径 | 报告人身份 （划√） | 监护人 亲属 目击者 社区管理者 其他 | |||
| 处置开始时间 | 处置结束时间 | ||||
| 现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况） | |||||
| 执行人员 | 精神科医师1： 精神科护士1： 精神科医师2： 精神科护士2： 机关名称： 签字人： | ||||
| 处置缘由 （划“√”） | ①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为 ⑤急性或严重药物不良反应 ⑥其他情况： | ||||
| 主要处置措施 （划“√”） | ① 现场临时性处置 ② 精神科门诊/急诊留观 ③ 精神科紧急住院 ④ 会诊 ⑤ 其他： | ||||
| 诊断 | 1确定诊断： 2疑似诊断： | ||||
| 处置性质 | ①自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗 | ||||
| 资料移交 | ①精神科门诊 ②精神科住院部 ③同级精防机构 ④基层医疗卫生机构 | ||||
| 处置效果 | ①有效 ② 部分有效 ③ 无效 | ||||
| 处置对象来源 | ①当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 | ||||
| ②当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 | |||||
| ③非本地常住居民 | |||||
| 费用支付方式 | ①自费 ②免费 | ||||
报告月： 年 月
| 单位 | 人数 | 人次数 | ||
| 处置缘由 | 轻度滋事 | 人 | 人次 | |
| 肇事肇祸 | 人 | 人次 | ||
| 其他危险行为 | 人 | 人次 | ||
| 自伤自杀行为 | 人 | 人次 | ||
| 急性或严重药物不良反应 | 人 | 人次 | ||
| 其他 | 人 | 人次 | ||
| 处置措施 | 现场临时性处置 | 人 | 人次 | |
| 精神科门诊/急诊留观 | 人 | 人次 | ||
| 精神科紧急住院 | 人 | 人次 | ||
| 会诊 | 人 | 人次 | ||
| 其他 | 人 | 人次 | ||
| 确定诊断 | 精神症 | 人 | ―― | |
| 偏执性精神病 | 人 | ―― | ||
| 情感性障碍 | 人 | ―― | ||
| 双相（情感）障碍 | 人 | ―― | ||
| 癫痫所致精神障碍 | 人 | ―― | ||
| 精神发育迟滞 | 人 | ―― | ||
| 其他精神疾病诊断 | 人 | ―― | ||
| 疑似诊断 | 人 | ―― | ||
| 处置性质 | 自愿治疗 | 人 | 人次 | |
| 保护性治疗 | 人 | 人次 | ||
| 强制性治疗 | 人 | 人次 | ||
| 处置对象来源 | 当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 | ―― | ―― | |
| 当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 | 人 | 人次 | ||
| 非常住居民 | 本市 | 人 | 人次 | |
| 外市 | 人 | 人次 | ||
| 不详 | 人 | 人次 | ||
| 期间应急医疗处置总人数、总人次数 | 人 | 人次 | ||
2.人次数：当月实际发生该行为/情况的次数之和。
填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日
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