糖尿病健康教育评估表

编号：

                                 住院号：

糖尿病个案教育评估表

﹡患者详细资料表：

床号：        姓名：        性别：        年龄：      入院日期：         电话：    

职业（劳动强度）：           地址：

   学历：未受教育□小学□中学□高中（含中专）□大学□      医疗承担：公费□自费□医保□

   评价：文化程度  良好□一般□差□                        医疗负担：无  □有  □

﹡家属情况：

1、能照顾你的一位亲属：                                夫妻□子女□父母□朋友□无□

2、亲属学历：                                          未受教育□小学□中学□高中□大学□

  家庭支持系统：   良好□一般□差□

 ﹡生活方式评估：

1、爱吃及吃得多的食物：                         油炸食品□甜点□干果□蔬菜□ 肉类□水果□

  2、 爱喝及喝得多的饮品：（加糖：是□   否□）      牛奶□豆浆□茶□咖啡□ 果汁类□碳酸饮料□

3、运动：是□否□  如是，运动项目是：散步□太极□舞蹈□爬山□其他：

运动频次：每周次数             每次时间（小时）                 运动强度：高□中□低□

4、吸烟：是□否□如是，每日吸烟的平均支数：

5、饮酒：是□否□如是，饮用葡糖酒的量（          ）白酒的量（         ）啤酒的量（            ）   

诊断：生活方式的健康状况                         健康□一般□不健康□

  注：不健康（有二项以上的不良生活习惯）一般（有一项不良生活习惯）

﹡身体状况及病情评估

1、身体评估     身高    cm 体重     kg 血压      mmHg    BMI      体型：肥胖□正常□消瘦□

2、 初诊糖尿病时间：     年   月    日                              病程：    年       

3、 是否有家族史：是□否□                                          其他：（孕周）

4、 实验室检查：血糖     mmoL／L（空腹□餐后2小时□随机□）HbA1c    % 胆固醇    mmoL／L甘油三酯        mmoL／L

5、 并发症评估：

5.1是否有：冠心病□心肌梗塞□高血压□                       心脏彩超示：

5.2是否有糖尿病视网膜病变？是□否□                         如是         几期？眼底检查示：

5.3是否有糖尿病肾病？是□否□                               如是         几期？

5.4是否有酮症酸中毒？曾经有□现在有□否□                   如有，尿酮体：

5.5是否有高渗性昏迷？曾经有□现在有□否□ 

5.6是否有乳酸性酸中毒？曾经有□现在有□否□

5.7是否有低血糖的发生？曾经有□无□                         如有，发生次数         ／月

5.8是否有神经病变发生？手足麻木□肢体疼痛□间隙性跛行□

诊断：糖尿病大血管病变□糖尿病微血管病变（肾□视网膜□）低血糖□

      急性并发症（酮症酸中毒□高渗性昏迷□乳酸性酸中毒）糖尿病神经病变□

*治疗情况

口服药：磺脲类□双胍类□a-糖苷酶抑制剂□胰岛素增敏剂□胰岛素类似物□中药□

坚持程度：好□一般□差□很差□

胰岛素：已治疗       年

给药方式：注射器□笔□泵□

胰岛素剂型：

坚持程度：好□一般□差□很差□

诊断：胰岛素注射相关知识及技能缺乏□相关的口服药物知识缺乏□

*心理评估

  1、当您刚得知患糖尿病时，感到：

愤怒生气□不了解糖尿病而恐惧害怕□是终身疾病心烦担忧□没信心过一天算一天□积极接受治疗□

2、作为糖尿病患者，在别人问起您时，您是否承认？              

是□否□

3、认为检测血糖：

没必要□很重要□对医生开出的不同阶段检测血糖不理解□

4、是否愿意和医护人员合作，共同管理疾病？

愿意□有一定困难□不愿意□

诊断：否认□焦虑□沮丧□抑郁□无所谓□其他

*足部评估（见附表）

*教育计划

 出院日期：            住院天数：         血糖（空腹□餐后2小时□随机□）：        mmoL／L

治疗方案：

对知识的掌握程度：基本掌握□未掌握□

专科护士指导意见：

护士签名：            患者（或者家属）签名：                日期