1、封面
学 校：河南科技大学
院 系：化工与制药学院
专 业：化学工程与工艺
姓 名： XXX
填表日期：20XX年6月X日(暂时不填)
2、
| 姓名 | XXX | 性别 | 男（女） | 一寸照片 |
| 曾用名 | XXX（无） | 出生年月 | XXXX年XX月XX日 | |
| 家庭出身 | 工人、农民、教师、知识分子、公务员等 | 本人成分 | 学生 | |
| 籍贯 | XX省XX市（县、区） | 民族 | ||
| 现在家庭住址 | 详细住址 | |||
| 是否华侨 侨居何处 | 否（或是，家居何处） | 本人身体健康情况 | 良好 | |
| 何时何地何人介绍参加党或共青团 | ||||
| 婚否 | 否 | |||
| 家庭经济情况及主要经济来源 | 经济条件一般（或中等、较好、较差），经济来源：务农收入（或父母工资收入、经商所得收入）或其他经济来源 | |||
| 奖励或处分 | 大学期间院级以上荣誉称号、奖学金情况、学科竞赛等荣誉称号 XX――XX年获得X等奖学金（或荣誉称号） 处分不写。 无奖励无处分者填写：无 | |||
自何年何月起
| 至何年何月止 | 在何地、何校（或单位）学习（或任何职） | 证明人现在何处 |
| 注意填表说明第三条 | ||
| 家庭主要成员和主要社会关系 | 称谓 姓名 年龄 政治面貌 工作单位任何职务 注：1、政治面貌指党员、共青团员、非党群众，三者选一 2、主要社会关系见填表说明第四条 |
| 有无被关管杀 | 无 |
本人自入学以来，积极要求进步，拥护党的路线、方针、，认真学习“三个代表”重要思想，与党保持高度一致，（经党组织考察培养，于XXXX年XX月XX日加入中国党，并于XXXX年XX月XX日按其转正）。
本人在校期间学习刻苦努力，勤奋钻研，成绩优秀（良好、较好），获得奖学金情况；
本人严格遵守国家法律法规及学校、学院的各项规章制度，尊敬师长，团结同学，积极带头参加学校、学院的各项活动，曾担任何种学生干部，工作积极主动，认真负责，表现突出，被评为何种荣誉称号。
通过四年的学习，本人在德、智、体各方面都有了很大提高，但是还存在一些不足，哪些方面需要加强，以后将继续努力，认真工作，做一个对社会有贡献的合格的人才。
本人签名：
| xxx年x月x日 |
| 班级鉴定 | 该生四年来，积极要求进步，认真学习党的理论，努力践行“三个代表”重要思想，政治立场坚定，与党保持高度一致；学习刻苦努力，成绩优秀（良好、较好）；遵纪守法，积极参加学校、学院的各项活动，尊敬师长，团结同学，表现突出（较好）。 班长签名： x年 x 月 x 日 |
| 院系党组织意见 | |
| 学校组织意见 |
| 毕业实习单位和主要内容 | 例： 实习单位：生化所 主要内容： |
| 毕业论文题目或毕业设计 | 自己所做试验的题目 |
| 有何特长 | 能出成绩的特长，一般爱好不要写；没有就填“无” |
| 懂何种外语程度如何 | 英语通过四（六）级或最高分数，有较强的听、读、写能力; 小语种（日语、俄语等）考试合格，有较强的听、读、写能力 |
| 本人工作志愿 | 从事本专业相关行业工作或其他行业（注明行业名称） |
| 学校对其工作分配的意见 | 不填 |
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