亚当航空574事故调查报告

运营商：亚当航空公司

航空器型号：波音737-4Q8

注册号：PK-KKW

事故等级：特别重大飞行事故

二、事故概述：

事故通知：空管

事故调查组织：印尼国家运输安全局（NTSC）

美国国家运输安全委员会（NTSB）

运营商：亚当航空公司

航空器的制造厂商、型号及注册号：美国波音公司生产生产的波音737-4Q8客机，登记号码为PK-KKW。

国籍：印尼

失事时间：2007年1月1日14时53分

失事地点：苏拉威西岛帕雷帕雷镇南方8公里岸外，约300米的海域

航班类型：国内公共乘客运输、KI574航班

运载人数：飞行员2人、乘务员4人、乘客96人

事故概述：2007年1月1日下午12时59分，这架飞机于泗水祝安达国际机场起飞。有96名乘客（85个成年人、7名儿童和4个婴儿），主要是印尼国民；唯一的外国人是美国的一家三口。预定在三小时后，即当地时间下午16时正抵达万鸦老萨姆·拉图兰吉机场。当时，该地区有暴风雨，虽然泗水机场曾给予警告，要求机员注意有关天气情况。这架飞机于苏拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时速达每小时70公里的侧风，并在那里改变航向向东，然后失去了联系。由于飞机惯性系统导航系统失效及机长误操作，飞机于当地时间14时53分，于苏拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消失。

事故后果：

三、正文

（一）调查中查明的事实

（1）出事的飞机是一架波音737-4Q8，登记编号PK-KKW，制造于1990年。飞机于出事前飞行了45,371小时，并于2005年12月25日取得了印度尼西亚运输部的适航认证。

（2）当天的当地时间12时55分，这架飞机于泗水祝安达国际机场起飞。预定在三小时后，即当地时间下午16时正抵达万鸦老萨姆·拉图兰吉机场。但飞机于当地时间14时53分，于苏拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消失。而一个新加坡的探测卫星，则探测到飞机最后的飞行高度位于35,000英尺（10,670米）

（3）当时，该地区有暴风雨；虽然泗水机场曾给予警告，要求机员注意有关天气情况。这架飞机于苏拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时速达每小时70公里的侧风，并在那里改变航向向东，然后失去了联系。在最后的通话记录中，飞行员报告说，侧风来自左方，但航空交通管制声称风应该从右方而来。直至现在还不清楚这是否是事故原因，但它可能表明导航错误。 

（4）出事客机没有发出求救信号，可能因为当时机组人员忙于应付紧急情况。

（5）当飞机于35,000英尺巡航时，机员开始专注于处理机上的惯性导航系统故障。由于该仪器故障导致飞机偏离航道，机长解除自动驾驶系统，但解除自动驾驶系统却导致飞机的人工地平线短暂停止运作，飞行员未能及时发现飞机缓慢右转，令飞机倾侧角度过大并令机上警报响起。尽管倾侧角度达到100°，机鼻朝下达60°的姿态，飞行员依然没有发现异样，因此没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机。

（6）这架飞机于通话中断时，向下俯冲的速度达到接近音速的490节，超过了飞机的最高俯冲速度（400节）。最后飞机在黑盒记录结束前20秒，终于承受不了设计上限，而在坠海前解体，当时的调查结论是飞机已处于一个「无法恢复的严重状态」。

（7）机上的惯性导航系统的问题一直存在。虽然机员多番反映，可是亚当航空并无跟进。结果出事时，飞机的自动驾驶系统依据惯性导航系统给予的错误讯息，导致飞机严重偏离航道。

（8）出事的亚当航空亦是调查对象。调查员发现出事的正副机长在处理574号班机的问题上，都有明显的失误。在接受调查的一些在职机师口中得知，航空公司并没有提供相关的事故训练。在当时，短短数年间连亚当航空在内有数十间廉价航空公司于印度尼西亚成立。这些航空公司为求降低成本，除了不提供免费餐饮、引进机龄老旧的飞机，更连机员训练也欠奉，直接导致574号班机的机员在应付飞机一连串问题时，接连失误。

（二）事故原因分析及主要依据：

我们运用了瑟利模型对此次事故进行了原因分析。

1、瑟利模型简介

瑟利模型是在1969年由美国人瑟利(J.Surry)提出的，是一个典型的根据人的认知过程分桥事故致因的理论。该模型把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似的人的信息处理过程，即感觉、认识利行为响应。在危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，就会使操作者直接面临危险。将危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已经显现出来的危险，但仍然可以避免危险释放出来，不会带来伤害或损害；反之，危险就会转化成伤害或损害。

2、事故原因分析

危险状态——导航系统故障

1)感知：飞机导航设备发生故障导致飞机偏航，管制员发现异常状况时，通知机组人员飞机所处的状态。

2)认识：机组人员没有受过相应的培训，不知道导航设备故障应采取什么措施。

3)行为：机组人员使用自动导航系统继续维持飞机飞行高度。

危险状态——自动驾驶仪实效

1)感知：飞机偏航后飞行机组人员用自动导航设备维持飞行高度，但此时自动驾驶仪已经失效，机组人员获得来自管制员的警报。

2)认识：驾驶员由于专注于恶劣的天气状况以及导航设备故障而忽略警报。

3)行为：由于专注于导航设备，机组人员对于所获得的警报没有采取任何的应对措施。

危险状态——飞机向右翻滚

1)感知：由于机组人员专注于解决仪器问题，而且当时天气恶劣，有暴风雨及雷暴，令机员没法留意机外环境去判断飞机当时的飞行姿态，导致飞行员未能及时发现飞机缓慢右转。

2)认识：由于该仪器故障导致飞机偏离航道，机长解除自动驾驶系统，但解除自动驾驶系统却导致飞机的人工地平线短暂停止运作，机组人员对于所面对的危险性做出正确判断。

3)行为：机组人员认为飞机的使用自动驾驶系统，认为飞机的自动驾驶系统可以使飞机保持平衡，故没有采取措施完全控制飞机。

危险状态——飞机右倾100°失速向下坠落

1)感知：尽管倾侧角度达到100°，机鼻朝下达60°的姿态，飞行员依然没有发现异样，因此没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机。可能是他们专注于解决仪器问题，而且当时天气恶劣，有暴风雨及雷暴，令机员没法留意机外环境去判断飞机当时的飞行姿态。飞机倾角过大令机上警报响起，驾驶员获得警报

2)认识：驾驶员由于没有经过此类事故的训练，机员未能及时发现飞机飞行姿态出现问题的原因，不知道处理此类事件的正确做法。

3)行为：面对飞机大幅侧倾的问题，由于没有模拟训练以及相应的培训经验，机组人员采取德应急措施操作顺序错误，从而加重了事故的危险性。

（三）事故结论

通过运用瑟利模型分析本次事故原因，我们从人机环角度总结事故结论如下：

1、设备方面

本次事故的主要设备原因为飞机导航系统仪表失效，导致飞行偏离规定航线。

2、人员方面

机组：①亚当航空机长未按照操作程序操作，在将导航模式转换为高度模式时未按照程序先平飞30秒；

   ②机组成员均致力于处理导航设备故障而导致无人驾驶飞机；

   ③机长未对机组成员进行合理的责任分工，导致机组忽略警报声；

   ④机长未能及时发现飞机飞行姿态出现问题，因而没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机，反而先拉高机头导致飞机旋转直至解题。

管制员：管制员在对于机组的指挥不合理。

3、组织方面：

①调查发现，机上的惯性导航系统的问题一直存在，虽然机组多番反映，可是亚当航空并无跟进做出及时维修。

②印尼当地大力鼓励发展廉价航空，导致当地很多航空不注重安全绩效；

③亚当航空对于人员的培训严重不足，甚至在调查中发现均没有培训，如未对机组成员进行操作程序以及紧急情况处理的培训等；

4、环境方面：

天气恶劣，当时有雷暴。

方法优缺点：

优点：瑟利模型是从事故发生阶段的角度寻找事故原因，且可以按照事故发生阶段提出相应的建议措施，可操作性强；

缺点：1、正因为是从事故发生的阶段找原因，就导致只关注一线的操作人员，只能分析到直接原因；

2、在责任追究的时候过于片面，只关注操作者，不够深入和全面；

3、在模型中体现的都是人的活动，原因分析有些片面。

（四）安全建议：

通过分本次事故，分别从人员、组织、设备三个方面提出安全建议措施。

人员

1、针对飞机状态转换后，飞行员没有让飞机平飞30s后待飞机平衡，而是直接拉升高度，机组人员应该在工作中严格执行正确的操作程序。

2、对于该飞机上的惯性导航系统，机务人员只是简单的清理一下，没有检查它是否适航，机务维修人员应严格遵循维修程序，不可以有一点漏洞。

3、机组应该增强自己在恶劣环境下的定向和应急能力，在复杂环境中沉落冷静的处理危险。

4、机组人员应该合理的分配任务，关注各方面的问题，不仅仅是把注意力都集中在仪器故障上。

5、管制人员应合理的指挥。

组织

1、航空公司应对飞行员、机务维修人员等进行各种技术、CRM等培训。比如针对惯性导航系统失灵情况下飞行复原过程的培训。

2、航空公司应对维修人员监管，避免维修人员漏掉工作程序。

3、针对惯性导航曾多次出现类似问题，航空公司应对多次出现的问题及时整改。

4、航空公司应有足够的安全投入，避免购买老飞机。或购买老的飞机后对飞机加大维护和保养，并对飞行员和维修人员充分训练。

5、航空公司应严格考核飞行员的技术水平。

6、航空公司应从失败中总结经验，避免类似事情再次发生。

7、航空公司应承担该承担的责任，及时打捞飞机碎片，及时收集有效证据，有助于事故的调查。

8、当地应该加强对航空公司的监管，并制定可行的发展，用发展的眼光看问题，充分考虑的后果。例如像这样鼓励航空公司节省成本购买旧飞机带来的隐患，当地应予以考虑。

设备

在转换飞行模式时仪表暂时关闭，应针对这个问题对设备进行改进。

四、附录

（1）证词的收集

（2）气象资料

（3）空管、航空器设备状态资料