| 申请救助项目：□生活救助 □助学救助 □医疗救助 □法律援助 □职业培训 □职业介绍 | ||||||||||||
| 职工编号 | 困难类别 | □低保线以上 □享受低保 □未享受低保 | ||||||||||
| 姓名 | 民族 | 性别 | 政治面貌 | 出生日期 | 身份证号 | 健康状况 | 残疾类别 | 身份 | 劳模类型 | |||
| □良好 □一般疾病 □残疾 □重病 | □在岗 □下(待）岗 □失（无）业 □退休 □病休 □内退 □农民工 | □全国劳模 □省部级劳模 □地市级劳模 | ||||||||||
| 住房类型 | 建筑面积M² | 邮政编码 | 联系电话 | 参加工作时间 | 所属行业 | 婚姻状况 | 户口类型 | |||||
| □自购□公房□租房□自建 | □已婚□未婚□离异□丧偶 | □非农业□农 | ||||||||||
| 家庭住址 | 工作单位 | 单位性质 | 企业状况 | 是否单亲 | ||||||||
| □国有 □集体 □私营 □其他 | □盈利□亏损□破产改制 | □是□否 | ||||||||||
| 本人月平均收入 | 家庭年度总收入 | 家庭人口 | 家庭年人均收入 | 户口所在地行政区划 | 是否进入医保 | |||||||
| 乡镇 村（社区） | □是□否 | |||||||||||
| 家庭 成员 关系 | 姓名 | 关系 | 性别 | 政治面貌 | 出生日期 | 身份证号 | 健康状况 | 月收入 | 身份 | 单位或学校 | ||
| 是否有一定自救能力 | □是 □否 | 是否为零就业家庭 | □是 □否 | |||||||||
| 致困主要原因 | □本病 □供养直系亲属大病 □意外灾害 □子女上学 □残疾 □收入低无法维持基本生活 □下岗失业 □其他 | |||||||||||
| 附件包括：个人申请报告、身份证、户口本、低保证、下岗失业证、医院诊断证明、住院病案等证明材料复印件 | 所在单位工会意见（盖章） 年 月 日 | 系统工会意见（盖章） 年 月 日 | 县总工会意见（盖章） 年 月 日 | |||||||||
填表说明：
1．政治面貌：请填写“党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
2．身份证号：必须是15位或18位。
3．健康状况：请选择“良好”、 “一般疾病”、“残疾”。若属“重病”，请填写“癌症”、“心血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”等。如果属于“残疾”，请填写残疾类别。
4．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。
5．户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。
6．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”或“小学”。
7．致困主要原因：请填写“本病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“子女上学”、“残疾”、“收入低无法维持基本生活”、“下岗失业”、“其他”中的一项或多项，最多不超过3项。
8、凡属可选项的，在备选项前的“□”内打“√”即可。
9、表格中所有信息均应填写齐全，并且印章齐全，否则不予受理。
Copyright © 2019-2025 51dongshi.net 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:177 7030 7066 E-MAIL:11247931@qq.com 本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
