胆结石护理查房

责任护士：张虹

病史简介

患者王怀容，女，51岁。因检查发现胆囊结石1年余于2013年12月04日11时00分以慢性结石性胆囊炎收治入院，无发热、黄疸、呕吐等症状，既往发现血压升高，当时血压“150/90mmHg”，但未进一步诊治。入院查体：T36.4℃           P84次/分  R20次/分  BP130/80mmHg，发育正常，营养中等，一般病容，步入病房，神清语晰，查体合作，双肺呼吸音清晰，心率齐，腹部饱满、柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阴性，肝脾未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。于12月5日查饿血示血脂升高，即甘油三脂3.61mmol/L，胆固醇7.11mmol/L，予口服辛伐他丁片行降血脂治疗，于12月6日测血压160/100mmHg，考虑原发性高血压病，予口服拉西地平及替米沙坦行降血压治疗，并监测血压。        

辅助检查：彩超提示：胆囊内有2个结石，大小分别约1.6cm、0.4cm；术前检查血常规、出凝血时间、肝功、肾功、胸片、尿常规、心电图等均无明显手术禁忌症。

患者于12月11日09:30在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术，于11：30安返病房，全麻已醒，伤口敷料干燥固定，腹腔引流管固定通畅，引出少量洗肉水样液体。遵医嘱给予一级护理，禁饮食，吸氧、监护，抗炎、抑酸、止血、补液等对症治疗。

入院诊断：1.慢性结石性胆囊炎

          2.原发性高血压病（2级，极高危）

          3.高血压性心脏病

          4.混合性高脂血症

诊疗计划：1.外科常规护理，二级护理，清淡饮食；

          2.降压、降血脂对症治疗；

          3.完善相关术前检查；

          4.请上级医师指导诊治，择期行经腹腔镜胆囊切除术。