| 工 程 名 称 | 长春市四环路道路排水桥梁互通工程 | ||||||||
| 工 程 地 址 | （长白-长农公路段）十二标E段 | ||||||||
| 施 工 单 位 | 长春市政建设(集团）有限公司 | ||||||||
| 分 包 单 位 | |||||||||
| 分 包 内 容 | |||||||||
| 建 设 规 模 | 728m | 层 数 | 工程类别 | 道路 | |||||
| 开 工 日 期 | 2008.8.11 | 申请竣工日期 | 2010。7。30 | ||||||
工程 竣工 资料 内容 | 1、开工报告2、施工组织设计审批表、3、施工组织设计、4、图纸会审 | ||||||||
| 5、技术交底6、主要原材料及构配件出厂证明及复试报告、7、砼强度 | |||||||||
| 性能汇总表8、砂浆强度试验汇总表、9隐蔽工程检查验收记录等文字资料 | |||||||||
主要 施工 内容 | 沥青砼面层34556m2； 二灰碎石36304m2; | ||||||||
| 石灰土36304m;2 土基处理36304m2 | |||||||||
| 雨水口84座； 路缘石5808m | |||||||||
工程 质量 情况 | 1、路基合格率：93.7％ 2、 基层合格率95。2% 3、面层合格率:95.0% 4、附属构筑物合格率：94.2％ | ||||||||
项目经理：（签字） 技术负责人:(签字) | (施工单位公章） 年 月 日 | ||||||||
工程竣工验收申请报告 表1
长春市投资建设项目管理中心 ：
我单位施工的 长春市四环路道路排水桥梁互通工程
经过项目部检查和公司的核查，认为已具备竣工验收条件，特此申请竣工验收，请你们组织有关单位给予检查核验。
项 目 经 理：
单位技术负责人：
施 工 单 位
( 公章 )
年 月 日
工程质量评估报告 表2–1
设计单位：长春市市政工程设计研究院；深圳市市政设计研究院有限公司
| 工 程 名 称 | 长春市四环路道路排水桥梁互通工程 | ||
| 工 程 地 点 | (长白-长农公路段）十二标E段 | ||
| 建 设 规 模 | 728m | 工 程 类 别 | 道路 |
| 结 构 类 型 | 沥青砼柔性路面 | 层 数 | |
工 程 施 工 执行设计情况 | 能够按设计图纸要求施工 | ||
工 程 设 计 变 更 及 执 行 情 况 | 施工单位能够按设计变更的要求施工,变更部位做到按图 施工。 | ||
结 论 | 工程施工符合设计图纸和设计变更要求 合格 | ||
设计人: 设计单位 (签字) （公章） 设计负责人： （签字) 年 月 日 | |||
填表阶段：施工单位提出竣工申请后，建设单位组织验收前.
填表单位：由设计单位填写。
接收单位:建设、施工、监理单位，质量监督机构、备案机构、档案管理机构.
份数及打印要求：一式六份，A4纸单面打印。
设计单位：填写设计单位的法人名称（与资质证书一致）。
工程名称:填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）。
工程地址：填工程地址（与施工许可证上的工程地址一致）.
建设规模：建筑工程填写建筑面积，市政、公用等工程填写长度.
工程类别：公共、住宅、工业厂房等.
结构类型：混合、框架、框架剪力墙、底部框架剪力墙、底层框架剪力墙。
工程施工执行设计情况：土建专业基本按设计图纸要求施工；水暖专业基本按设计图纸要求施工；电气专业基本按设计图纸要求施工。
工程设计变更及执行情况：本工程共有设计变更＊＊份，施工单位均按设计变更的要求施工变更部位，做到按图施工.（或本工程无变更)
结论：工程施工符合设计图纸和设计变更要求。
签字盖章栏：签字栏一定本人签字，一般分建筑、结构、暖通、电气4个专业，不能用名章代替;公章栏盖法人单位公章，不得用部门章代替；设计(勘察)人为项目负责人，设计(勘察)负责人为单位法人代表或技术负责人。
工程质量评估报告 表2–2
勘察单位：长春市市政工程设计研究院
| 工 程 名 称 | 长春市四环路道路排水桥梁互通工程 | ||
| 工 程 地 点 | 长白—长农公路段)十二标E段 | ||
| 建 设 规 模 | 728m | 工 程 类 别 | 道路 |
| 结 构 类 型 | 沥青砼柔性路面 | 层 数 | |
工 程 施 工 执行勘察设计情况 | 能够按照工程设计施工。 | ||
补 充 勘 察 设 计 及 执 行 情 况 | 无 | ||
结 论 | 合格 | ||
勘察人： 勘察单位 （签字） （公章） 勘察负责人： （签字) 年 月 日 | |||
填表阶段：施工单位提出竣工申请后，建设单位组织验收前。
填表单位:由勘察单位填写
接收单位:建设、施工、监理单位，质量监督机构、备案机构、档案管理机构。
份数及打印要求：一式六份，A4纸单面打印。
勘察单位：填写勘察单位的法人名称(与资质证书一致）.
工程名称:填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）.
工程地址：填工程地址（与施工许可证上的工程地址一致)。
建设规模:建筑工程填写建筑面积,市政、公用等工程填写长度。
工程类别：公共、住宅、工业厂房等。
结构类型：混合、框架、框架剪力墙、底部框架剪力墙、底层框架剪力墙.
工程施工执行设计情况:工程能够按勘察报告要求施工,地基持力层与勘察报告相符，符合勘察报告要求。
工程设计变更及执行情况：本工程共有补充勘察＊＊份,施工单位均按补充勘察要求施工地基工程，符合补充勘察要求.(或本工程无变更）
结论：工程施工符合勘察报告要求,工程质量合格（优良).
签字盖章栏:签字栏一定本人签字,不能用名章代替；公章栏盖法人单位公章,不得用部门章代替;勘察人为项目负责人，勘察负责人为单位法人代表或技术负责人。
工程质量评估报告 表2
监理单位：
| 工程名称 | |||||||||
| 工程地点 | |||||||||
| 建设规模 | 工 程 类 型 | ||||||||
| 结构类型 | 层 数 | ||||||||
| 工程监理人员 | 姓 名 | 专 业 | 资 格 证 书 编 号 | ||||||
| 总监理工程师 | |||||||||
| 监理工程师 | |||||||||
| 见证员 | |||||||||
| 监理范围 | |||||||||
工 程 监 理 资 料 | 1 | 6 | |||||||
| 2 | 7 | ||||||||
| 3 | 8 | ||||||||
| 4 | 9 | ||||||||
| 5 | 10 | ||||||||
| 工 程 质 量 评 估 内 容 | |||||||||
| 各分部工 程中间验 收情况 | |||||||||
| 地基及主 体工程质 量评价 | |||||||||
监 理 对 工
程 质 量 的
| 实 测 情 况 | |
工 程 质 量 保 证 资 料 审 核 情 况 | |
工 程 外 观 质 量 及 使 用 功 能 等 方 面 综 合 评 述 | |
工 程 质 量 问 题 处 理 情 况 | |
结 论 | |
总监理工程师 （签字)
公 章 单位技术负责人 （签字） 年 月 日 | |
填表阶段：施工单位提出竣工申请后，建设单位组织验收前。
填表单位：由监理单位填写
接收单位：建设、施工、监理单位，质量监督机构、备案机构、档案管理机构.
份数及打印要求：一式六份，A4纸单面打印。
监理单位：填写监理单位的法人名称(与资质证书一致）.
工程名称:填工程名称(与施工许可证上的工程名称一致）。
工程地址:填工程地址（与施工许可证上的工程地址一致）。
建设规模：建筑工程填写建筑面积，市政、公用等工程填写长度。
层数：填竣工图纸的层数（建筑设计图纸注明的层数）.
工程类别:公共、住宅、工业厂房等。
结构类型：混合、框架、框架剪力墙、底部框架剪力墙、底层框架剪力墙。
工程监理人员：要求有资质，有上岗证，与监理合同一致，并真正从事此工程的监理
工作。分别填写总监理工程师，土建监理工程师,暖卫监理工程师,电气监理工程师的专业，上岗证书号码。
监理范围：按监理合同填写。
工程监理资料：监理大纲、监理细则、监理月报、施工图纸审查记录、图纸会审记录、施工单位（含分包)资质审查、施工组织设计审查、原材料质量验收记录、隐蔽工程检查验收记录、分部、单位工程质量评定表。
各分部工程中间验收情况：按分部工程分别填写。如:地基基础分部中间验收＊*批次，合格＊＊批次，不合格＊*批次，不合格批次经处理已合格等.
地基及主体工程质量评价：地基工程经各方检查符合设计要求，已通过验收，评定为合格（优良）;主体工程经各方检查符合设计要求,已通过验收，评定为合格.
监理对工程质量的实测情况：本工程共实测＊*处,符合设计和施工验收规范及标准要求的＊＊项,不合格的＊*项，不合格项目经返修后已达到设计要求。
工程质量保证资料核查情况:本工程的地基基础、主体结构、功能性指标试验、分部和单位工程质量评定、见证取样的原材料及构配件检测报告等保证资料共核查＊＊份,全部真实、有效、齐全。
工程外观质量及使用功能等方面综合评述：对本工程的观感质量检查验收了＊*项，合格＊＊项，不合格＊＊项,不合格项目经返修后已达到合格质量要求;对本工程的使用功能共抽查了＊*项，满足要求的＊*项，不满足的＊＊项,不满足要求的项目经返修后已满足设计及规范要求要求.
工程质量问题处理情况：我方及质量监督站共提出＊＊个质量问题，经施工单位认真整改,全部质量问题已全部处理，达到设计和施工验收规范及标准的要求。
结论：本工程施工符合设计图纸及变更洽商和国家施工验收规范及标准，工程质量等级为合格。
签字盖章栏:一定本人签字，不能用名章代替；公章为法人单位公章，不得用部门章代替.
工 程 竣 工 验 收 报 告
工程名称 长春市四环路道路排水桥梁互通工程
（长白-长农公路段）十二标E段
验收日期
建设单位（公章）
一、工程概况：
| 工 程 名 称 | 长春市四环路道路排水桥梁互通工程 | 工 程 地 址 | 长白—长农公路段 十二标E段 | |
| 建 设 规 模 | 道路长728m | 工 程 造 价 | 1457万元 | |
| 结 构 类 型 | 沥青砼 | 层 数 | 地上： 层 地下： 层 | |
| 开 工 日 期 | 2008.8。11 | 验 收 日 期 | ||
| 施工许可证号 | 长建工字[2009］第0816号 | 监理合同鉴证号 | ||
| 监 督 单 位 | 长春市建设工程质量监督站 | 监 督 编 号 | ||
| 图纸审查单位 | 长春市建设工程施工图审查中心 | 审查批准书编号 | ||
| 勘 察 单 位 | 长春市市政工程设计研究院 | 资质等级（证书） | 一级 | |
| 设 计 单 位 | 长春市市政工程设计研究院 深圳市市政工程设计研究院有限 | 一级 | ||
| 施 工 单 位 | 长春市政建设（集团) 有限公司 | 市政一级 | ||
| 监 理 单 位 | 长春市城市建设咨询有限公司 | 甲级 | ||
建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家根据工程特点组成验收组。
| 组 长 | 组 员 | |||
| 土建(职称） | 暖卫（职称) | 电气(职称） | 设备(职称） | |
应包括：1、各方的工程合同履行情况。
2、各方执行法律、法规及工程建设强制性标准情况。
3、对各方的工程档案资料检查情况.
4、工程实体各分部工程及观感质量评定情况。
5、质检站及验收各方是否提出需返工处理项目。
6、其他需要说明的情况.
工程全面评价：
1、施工单位、监理单位、设计单位、建设单位、，能够认真履行合同条款，未发生违约情况.
2、各方都能严格执行建筑法、建设工程质量管理条例,以及工程建设强制性条文之规定，能够严格按照质量检验评定标准，监理规范，施工规范进行操作。
3、各方工程档案均能及时准确，清晰地记录.并且能够保证记录真实有效.
4、工程实体，各道工序及分部工程，均经施工单位自检、专检，监理检查验收达到设计要求和质量验评标准，外观满足标准及强制性条文之规定的外观要求，
均达到合格标准.
5、质检站及验收组未提出返工处理项目。
| 6、各方人员工作，配合紧密，各尽其职责，努力使工程保质保量完成施工任务。 |
| 竣工验收结论(包括对需返修项目处理情况的说明）: | |
| 验 收 组 人 员 签 字 | |
| 建设单位： | |
| 监理单位： | |
| 勘察设计单位： | |
| 施工单位： | |
建设单位(公章） 项目负责人： 年 月 日 | 监理单位（公章) 总监理工程师： 年 月 日 |
勘察单位（公章） 设计单位（公章） 勘察负责人： 设计负责人： 年 月 日 | 施工单位（公章） 技术负责人: 年 月 日 |
填表阶段：建设单位组织竣工验收通过后。
填表单位:由建设单位填写。
接收单位：建设、施工、监理单位，质量监督机构、备案机构、档案管理机构。
份数、打印及装订要求：一式六份，A4纸，页双面打印，胶粘装订。
封面：
工程名称：填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）
验收日期:参建各方组成的验收组验收通过日（质监站在场监督）
建设单位（盖章）：填写建设单位的法人名称并加盖建设单位的公章。
工程概况：
工程名称：填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）。
工程地址：填工程地址（与施工许可证上的工程地址一致）.
建设规模：建筑工程填写建筑面积，市政、公用等工程填写长度。
层数：填竣工图纸的层数（建筑设计图纸注明的层数)。
结构类型：混合、框架、框架剪力墙、底部框架剪力墙、底层框架剪力墙。
开工日期：工程开槽或打桩日期.
验收日期：参建各方组成的验收组验收通过日（质监站在场监督）。
施工许可证号:按建设行政主管部门发放的施工许可证上的号码填写.
监理合同鉴证号：填建设行政主管部门备案后编写的号码
监督单位：填“长春市建设工程质量监督站"，或各分站.
监督编号:各监督单位对该工程监督时使用的监督注册号，向监督单位索要或到工程质量监督通知书上查找。
图纸审查单位：施工图设计的审查单位，如：长春市建设工程施工图审查事务所。
审查批准书编号：填图纸审查单位的审查意见书上的档案号。
勘察单位：填写勘察单位的法人名称（与资质证书一致).
设计单位：填写设计单位的法人名称(与资质证书一致）.
施工单位：填写施工单位的法人名称（与资质证书一致）。
监理单位：填写监理单位的法人名称（与资质证书一致）。
资质等级（证号）：填写资质管理部门核准的号码，无号码者填等级．
验收组成员(由建设单位组建,组成人员是勘察、设计、施工、监理、建设的项目负责人或单位负责人）
组长：由建设单位负责人担任，也可聘任有关专家担任，应具有建设类高级职称．
组员:由勘察、设计、施工、监理等单位具有执业资格证书或工程师以上职称的人员按专业组成,项目经理、总监、设计负责人必须为验收组成员。
验收组对工程的全面评价：
按要求的内容逐条写出，并应经过验收组共同认可.
竣工验收结论：*＊工程经由建设、勘察、设计、施工、监理等单位的专家组成的验收组验收认为：参建各方能认真履行合同，严格执行法律、法规和强制性标准,符合设计和国家规范、规程、标准要求,工程质量合格。
签字栏：按所在单位填写、与验收组人员为一一对应关系。
盖章栏：盖单位法人公章,相关人员本人签字。
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