佛山市申领生育医疗保险待遇承诺书(社保)

类型

□2.未办理就医确认手续的职工发生的生育医疗费

□3.已办理就医确认手续的职工在佛山市内非定点/市内非选定/市外医疗机构分娩或终止妊娠的生育医疗费

□4.已办理异地就医确认手续的职工在异地发生的生育医疗费

□5.分娩或终止妊娠时累计参加生育保险未满1年的职工发生的生育医疗费

□6.职工未就业配偶生育医疗费

□7.失业人员在领取失业保险金期间发生的生育医疗费

□8.特殊原因未在市内定点医疗机构结算的分娩住院的生育医疗费

□9.一次性生育医疗补贴

□10.妊娠并发症、合并症、流产或引产住院医疗费用

承诺

情况

账户信息

银行账户名称：                                           

银行账号：                                                   

开户银行名称：                        银行                支行（分行）

申领生育待遇填写

反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取生育/医疗保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

本人同意授权佛山市社保经办机构通过信息共享方式查询本人与办理生育/医疗保险业务相关信息，承诺所述情况真实合法，如有伪造材料或以任何方式骗取生育/医疗保险待遇的，愿意承担一切后果并退回已领待遇，且同意佛山市社保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系。                             

抄录处：                                                                                                                              

参保人/代办人签名（指模）： 

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申请时间：