91 康复科 中风后肩痛(肩手综合征)中医诊疗方案(2017年版)

（2017年版）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中风病的中医诊断标准

参考中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断及疗效标准》（ZY／T001.1-94），患者有明确的中风病史，且中风后出现肩痛。

2.中风病（急性脑血管病）的西医诊断标准

参照中华医学会神经病学分会编写的《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014》及《中国脑出血诊治指南2014》标准，符合急性脑梗死或脑出血的诊断标准。

3.肩手综合征的诊断参照《脑卒中的康复评定与治疗》（缪鸿石主编,1996,华夏出版社）及Complex regional pain syndrome: practical diagnostic and treatment guidelines（4th edition）.（Harden RN, Pain medicine, 2013）。诊断要点：

    （1）单侧肩手痛,皮肤潮红,皮温上升。

    （2）手指屈曲受限。

    （3）局部无外伤、感染的证据，无周围血管病的证据。

    （4）多发生在脑血管病1～3月内。

    （二）证候诊断

    1.痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

    2.痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

    3.气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

    4.风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

5.阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

    （三）疾病分期（《脑卒中的康复评定与治疗》缪鸿石主编,1996,华夏出版社）

1.Ⅰ期（急性期）：肩痛，活动受限伴同侧手（包括腕关节、手指）出现红、肿、热、痛、血流增加等血管运动性反应。手指多呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛，手及肩部X线片可见局部骨质脱钙。

2.Ⅱ期（营养障碍期）：肩、手肿胀和自发痛消失，皮肤和手肌群萎缩明显，手指关节活动受限日益加重，有时发生萎缩样掌筋膜肥厚。

3.Ⅲ期（萎缩期）：手部皮肤干燥、发凉，肌肉萎缩显著，手指关节完全挛缩。X线显示广泛的骨质疏松。

     二、治疗方法

     (一)康复治疗

积极进行早期预防，注意正确的卧位、坐位良肢位摆放；正确的被动运动、避免过度的牵拉；指导患者及家属正确的体位转移方法，以免造成患侧上肢的过度牵拉损伤。

1.中风后肩痛（肩手综合征）Ⅰ期的康复治疗

    （1）针灸方法

    ①火针或毫火针治疗 

    取穴：阿是穴

    针具：采用贺氏火针或毫火针 

    操作方法：寻找最疼痛的阿是穴，做好标记。每次操作不超过6个穴位，每周一次，3周为一个疗程。可与腕踝针协同使用。

    ②电针疗法

    取穴：阿是穴、肩前、肩髃、肩髎、臂臑、曲池

    操作方法：患者健侧卧位，疼痛剧烈者采用密波,水肿严重者采用疏密波，强度以患者能忍受为宜，辅以特定电磁波照射肩部，每次30分钟，每天1次，7次为一疗程。

    ③ 腕踝针治疗  

    明确肩部疼痛最严重部位，针尖指向病所，进针后不得有酸、麻、胀、痛感觉或其他不适感，若有，即进行调针。每日一次，7天一疗程。

    （2）物理因子治疗

    ①超短波治疗(常规选择)：采用对置法，放置患者肩部，剂量为无热量或微热量，治疗时间为10分钟，每日一次，7次为一疗程。

    ②干扰电疗法治疗(常规选择）：四个电极交叉放置于肩部、腕关节疼痛处，治疗剂量以病人能耐受为宜，每次20分钟，每日一次， 7次为一疗程。

    ③肢体气压治疗(常规选择)：气压压力根据患者的情况而定，每次30分钟，每日一次，7次为一疗程。

    ④冷疗(常规选择）：采用冰袋放置于患者红肿热痛患处，每次15分钟，每日一次，7次为一疗程。

    （3）推拿治疗(常规选择)

    取穴：肩部痛点、阿是穴、肩髃、肩髎、曲池、手三里、外关、合谷等。

    手法：揉法、点法、拨法、㨰法等

    操作方法：以下推拿操作方法均在无牵拉患肩的前提下进行。

    㨰肩法：患者先取仰卧位，患肩下垫一枕头，高度适中，辅手握住患手上臂部以固定患肩部，直至皮肤泛红为止，约3～5分钟。再健侧卧位，行㨰肩法至皮肤泛红为止，约3～5分钟。

    ②点穴法：患者仰卧位，用点穴法由轻到重、并按经络走向分别施术于肩髃、肩髎、曲池、外关、合谷、阿是穴等穴位，以轻刺激量为主，不宜过强刺激，约3～5分钟。

    ③拨肩法：患者仰卧位，选择肩部最疼痛的部位，用拨法由轻到重、由浅到深的拨动，尽量不产生剧烈疼痛，约3～5分钟。

    ④搓揉法：用轻搓揉法操作。动作宜轻揉，以患者感觉舒服为佳。时间约为5～10分钟。

    以上推拿疗法，每天一次，7次为一疗程。

    （4）运动疗法和作业疗法

    主要减轻患肢疼痛及水肿，维持关节活动度，防止关节粘连。

    ①神经松动术：患者仰卧，通过上肢多关节摆放和运动，以拉紧-放松的方式分别进行正中神经、尺神经和桡神经的神经滑动松动手法，要求治疗时循序渐进，以减轻疼痛与水肿为目的，每天1次，每次5～10分钟，7天为一疗程。

    ②关节松动术：予肩关节、腕关节、掌指关节、指间关节ⅠⅡ级松动手法，即起始范围做低幅度有节奏的振动，以达到减轻疼痛和肿胀的目的，每天1次，每次15～20分钟， 7天为一疗程。

    ③上肢功能训练：通过滚筒训练、推磨沙板训练等上肢的自我辅助训练以维持关节活动度，控球训练、空间定位放置训练等加强上肢运动控制能力，肌腹加压、反射性抑制模式等促进肌张力正常化训练。每天1次，每次15～20分钟， 7天为一疗程。

    （5）缠指法

    采用向心性缠绕法，用橡皮筋或弹力带缠绕手指时，缠绕要缓和、轻柔，自指尖开始缠绕手指至肿胀水平以上，再抬起上肢3～5分钟，然后放开，每日重复3～4次。

    （6）合并肩关节半脱位的辅助治疗

    可使用肩吊带保护患者肩关节，避免进一步损伤。

    2.中风后肩痛（肩手综合征）Ⅱ期的康复治疗

    （1）推拿治疗

    方法与Ⅰ期的治疗方法相同，可适当加大刺激的强度，以患者能忍受且感到明显的酸麻胀感为度，主要选择㨰肩法及拨肩法。

    取穴：肩部痛点、阿是穴、肩髃、肩髎、曲池、手三里、外关、合谷等。

手法：揉法、点法、拨法、㨰法等

    操作方法：以下推拿操作方法均在无牵拉患肩的前提下进行。

    㨰肩法：加大刺激的强度，手法宜柔和，不出现剧烈的疼痛症状。

    ②点穴法：刺激强度以患者能忍受为宜，以中等刺激量为主，有明显的酸麻胀感，约3～5分钟。

    ③拨肩法：患者仰卧位，用拨法由轻到重、由浅到深的拨动，注意患者的反应，尽量不产生剧烈疼痛，约3～5分钟。

    ④摇肩法：患者坐位，医师一手握住患肢肘部，一手握住患肩部，做钟摆运动，幅度由小到大，以患者能忍受且无明显疼痛感为宜，约3～5分钟。

    搓揉法：用轻搓揉法操作。动作宜轻揉，以患者感觉舒服为佳。施术时间约为5～10分钟。

    以上推拿疗法，每天一次，7次为一疗程。 

    （2）运动和作业疗法 

    ①关节松动术：予肩关节、腕关节、掌指关节、指间关节Ⅲ级松动手法，在患者关节允许的活动范围内，大范围、节律性来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感到关节周围软组织的紧张，以达到减轻疼痛和改善关节僵硬的目的。每天1次，每次15～20分钟，7天为一疗程。

    ②神经松动术：患者仰卧，通过上肢多关节摆放和运动，以拉紧-放松的方式分别进行正中神经、尺神经和桡神经的二级张力手法，促进神经内血液循环，降低神经机械敏感性。每天1次，每次5～10分钟， 7天为一疗程。

    ③上肢功能训练：患侧上肢各关节牵伸改善关节活动度，渐进性抗阻肌力训练，关节挤压、上肢负重训练等促进肌张力正常化训练，拾物训练、拧螺丝训练等加强手部精细运动能力。每天1次，每次15～20分钟，7天为一疗程。

    ④家庭训练指导：指导患者行上肢关节被动活动、自我牵伸及手部功能锻炼，如捏橡皮泥、捡豆子等；自我训练强度根据个体差异，以次日无不适为原则。

    （3）针灸疗法

    ①雷火灸治疗

    取穴：肩三针（靳三针）、肩髃、肩髎、秉风、天宗

    操作：采用专用雷火灸灸柱，点燃后置于专用雷火灸灸盒中对相应穴位进行施灸，每次2柱，每天1次，每次约20分钟，7次为一疗程。

    ②电针疗法

    取穴：阿是穴、肩髃、肩髎、臑俞、外关、合谷

    操作方法：患者健侧卧位，采用连续密波或疏密波，强度以患者能耐受为宜，辅以特定电磁波照射肩部，每次30分钟，每天1次，7次为一疗程。

    ③穴位注射疗法

    取穴：肩髃、肩髎

    操作：采用营养神经类、活血化瘀类药物穴位注射治疗，每穴1ml，每周2次，3周为一疗程。

    （4）物理因子治疗

    根据病情选择2～3种治疗方法。

    ①干扰电疗法治疗(常规选择）：四个电极交叉放置于肩部、腕关节疼痛处，治疗剂量以病人能耐受为宜，治疗时间为20分钟，每日一次， 7次为一疗程。

    ②超激光疼痛治疗（常规选择）：使用D探头，探头放置于肩部及掌指关节疼痛处，治疗输出功率为80%～100%，以病人有轻微温热感为宜，时间为20分钟，每日一次， 7次为一疗程。

    ③超声波（常规选择）：用移动法，将声头紧密接触肩部痛点并缓慢移动，强度为1.2～1.5W/cm2，治疗时间为7分钟，每日一次，7次为一疗程。如做冲击波治疗当日可暂停一天。

    ④体外冲击波治疗（根据病情选择）：定位肩部痛点，选择15mm探头，频率8-10Hz，强度以病人能耐受为宜，频次2000次，每周一次，3次为一疗程。

    （5）中药薰蒸

根据患者证型，中药以舒筋通络，活血化瘀、温经散寒为主。治疗温度45℃左右，根据患者耐受程度调整，治疗时间30分钟，每天一次，7次为一疗程。

3.中风后肩痛（肩手综合征）Ⅲ期的康复治疗：

（1）推拿治疗 (常规选择)：主要选择运动关节手法，加大手法刺激的强度和治疗的力度，使手法刺激达到中等以上的刺激量，达到松解及减轻痉挛的程度。

    （2）运动和作业疗法

    ①代偿性训练：在Ⅱ期原有的功能训练基础上，重点加强代偿性训练。包括：系扣钩、弹簧筷子、改良勺子等辅助支具的应用；单手拧毛巾、非优势手使用筷子等加强健侧上肢ADL方面的训练。

    ②关节松动术：予肩关节、腕关节、掌指关节、指间关节Ⅳ级松动手法，即在患者关节的终末端，小范围、节律性地来回松动关节，每次接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张，以达到改善关节挛缩的目的。每天1次，每次15～20分钟， 7天为一疗程。

    ③神经松动术：患者仰卧，通过上肢多关节摆放和运动，以拉紧-放松的方式分别进行正中神经、尺神经和桡神经的二、三级张力手法，促进神经内血液循环，降低神经张力。每次5～10分钟，每天1次，7天为一疗程。

    ④家庭训练：指导患者完成进食、洗漱、穿衣等日常生活活动，并加强健侧上肢的力量、灵活性训练；训练强度根据个体差异，以次日无不适为原则。

    （3）针灸疗法

    ①小针刀治疗

    操作方法：严格执行无菌操作，肱骨小结节针刀点，患者仰卧，刀口与肩胛下肌及胸大肌肌纤维平行方向，在肱骨小结节内缘进针，行纵向疏通剥离针法，然后针尖斜向内侧，横向切2～3刀。肩胛骨内缘针刀点，患者俯卧，助手向后方推挤患肩，术者从肩胛骨内缘进针，针尖探至肩胛下肌，成扇形纵向梳理，并横向切断少量肌纤维。  

    ②巨刺疗法

取穴：肩髃、肩髎、天宗、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷。

操作方法：先针健侧穴位，后针患侧穴位。双侧均先刺天宗，用提插捻转泻法1分钟，使针感向肩臂部放射，快速刺不留针。然后患者仰卧．刺肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷，健侧用提插捻转平补平泻，患侧用提插捻转补法，留针30分钟。

    （4）物理因子治疗 

    ①磁疗：把磁极放置于肩部，治疗强度选择中或者强，治疗时间30分钟，每日一次，7天为一疗程。

    ②超激光疼痛治疗（常规选择）：治疗输出功率为80%～100%，以病人有轻微温热感为宜，治疗时间为10分钟，每日一次， 7次为一疗程。

    ③体外冲击波治疗（根据病情选择）：围绕患者肩部治疗，选择15mm探头，频率选择8～10Hz，强度以病人能耐受为宜，频次2000次，每周一次，3次为一疗程。

    （5）中药薰蒸

    根据患者证型，中药以舒筋通络，活血化瘀、温经散寒为主。治疗温度45℃左右，根据患者耐受程度调整，治疗时间30分钟，每天一次，7次为一疗程。

（二）辨证论证

执行国家中医药管理局印发的“中风病恢复期中医诊疗方案（2017年版）”。

    （三）西医治疗

视患者肩痛症状严重程度，可选用消炎止痛药；并发症的预防和治疗，参照中华医学会神经病学分会编写的《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014》及《中国脑出血诊治指南2014》。

（四）护理调摄要点

1.良肢位摆放及正确的体位转移。 

2.健康宣教：通过各种途径进行康复健康宣教，教导患者良肢位摆放、主动运动、主动辅助运动、日常生活中预防肩手部损伤。

三、疗效评价

    （一）采用现代医学的康复评价量表

    （1）疼痛评价：采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评价疼痛变化情况。

    （2）运动功能恢复评价：采用改良Ashworth痉挛评定量表评价肌张力状况，测量上肢关节ROM，根据Brunnstrom运动功能恢复分期，由异常运动模式向正常运动模式转化的程度。采用采用简化Fugl-Meyer评价运动功能状况。

    （3）日常生活能力评价：采用改良的Barthel指数量表评价衣食住行、个人卫生等日常生活能力，即患者生活能力水平的提高。

    （二）评价方法

1.评价时点

入院当天、14天及出院前进行评价。

2.评价工具

疼痛视觉模拟评分法（VAS）、改良Ashworth痉挛评定量表、上肢关节ROM、Brunnstrom分期、简化Fugl-Meyer、改良的Barthel量表进行评价。

（中山市中医院）