电梯自查记录表

  电梯自查记录表（样式）

记录编号：                                                  第1页  共2页

设备注册代码				下次检验日期
设备使用单位
设备使用地点
制造（改造）单位
维保单位
出厂编号				使用单位设备编号
安装（改造）日期				型号
设备 技术 参数	额定载重量	kg		额定速度	m/s
	层站数	层       站
发现问题和自检结论（可另附页）：			整改落实情况（可另附页）：
维保单位（盖章）：                 使用单位确认（盖章）：   维保单位自查人员：                     自查日期：2015年    月    日

  

记录编号：                                          第2页  共2页

序号	抽查项目	抽查内容	自查结果	处理措施
1	使用管理	1.1安全管理机构的设置或管理人员的配备
		1.2设备注册、变更或停用情况
		1.3档案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等）
		1.4 紧急报警装置有效联络情况
		1.5维保合同签订情况
2	维保管理	2.1定期保养记录
		2.2 维修、急修记录
3	门防夹保护装置	3.1功能状况
4	门的锁紧	4.1锁紧型式
		4.2锁紧元件啮合长度
		4.3电气安全装置
		4.4轿门锁紧装置（如有）
5	门的闭合	5.1机电联锁
		5.2电气安全装置
6	门的运行和导向	6.1层门和轿门的运行和导向
7	自动关闭层门装置	7.1自动关闭层门装置
		7.2防止重块坠落的措施（如有）
8	驱动主机	8.1主机固定
		8.2工作状况
		8.3轮槽磨损

9	制动装置	9.1制动器工作情况
		9.2电气装置设置
10	悬挂装置	10.1钢丝绳的磨损、变形
		10.2其它悬挂装置使用情况
11	缓冲器	11.1功能状况
12	上行制动试验	12.1轿厢空载上行制动
13	平衡系数	13.1平衡系数确认
14	超载保护装置	14.1动作后的声光信号
		14.2动作后的保护
15	防超速联动试验	15.1轿厢限速器－安全钳联动试验
16	其它项目	在抽查中发现的明显的、严重影响电梯的安全运行不符合项目

填报说明：本表适用于曳引驱动电梯。自查结果栏符合要求的，填“√”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：以上内容为自查最低要求。

附表2

自动扶梯和自动人行道自查记录表

                                                   

记录编号：                                            第1页  共2页

设备注册代码				下次检验日期
设备使用单位
设备使用地点
制造（改造）单位
维保单位
出厂编号				使用单位设备编号
安装（改造）日期				型号
设备 技术 参数	名义速度	m/s		提升高度/使用区段长度	m
	倾斜角	°		输送能力	P/h
发现问题和自检结论（可另附页）：			整改落实情况（可另附页）：
维保单位（盖章）：                   使用单位确认（盖章）：                       维保单位自查人员：                                     自查日期：2015年    月    日

  记录编号：                                       第2页  共2页

序号	抽查项目	抽查内容	自查结果	处理措施
1	使用管理	1.1安全管理机构的设置或管理人员的配备
		1.2设备注册、变更或停用情况
		1.3档案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等）
		1.4 维保合同签订情况
2	维保管理	2.1定期保养记录
		2.2 维修、急修记录
3	驱动与转向站	3.1主开关有效性
		3.2紧急停止装置标识及功能有效性
		3.3润滑情况
4	相邻区域	4.1防护挡板
5	扶手装置和围裙板	5.1自动扶梯防攀爬设置情况
		5.2防夹装置（毛刷）设置及其完整性
6	梳齿与梳齿板	6.1梳齿缺失、啮合间隙
7	安全装置	7.1扶手带入口保护
		7.2梳齿板保护
		7.3超速保护
		7.4驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护
		7.5梯级或踏板的下陷保护
		7.6梯级或踏板的缺失保护
		7.7 驱动链断链保护装置
		7.8附加制动器功能有效性
		7.9非操纵逆转保护

8	检修装置	8.1检修控制装置的操作
9	标志	9.1出入口安全警示标志
10	运行检查	10.1速度偏差	%
		10.2扶手带的运行速度偏差	%
		10.3空载向下运行制动距离	mm
11	其它项目	在检查中发现的明显的、严重影响设备的安全运行不符合项目

填报说明：本表适用于自动扶梯和自动人行道。自查结果栏符合要求的，填“√”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：以上内容为自查最低要求。

附表3

使用和维护保养单位自查情况汇总表

维保单位：

维保电梯数量（台）	自查电梯数量（台）	发现存在隐患的电梯数量（A）	隐患已整改电梯数量(B)	未完成整改电梯
				采取监护措施的电梯数量(C)	主动停用电梯数量(D)
使用单位和维护保养单位自查发现的主要问题和整改情况（可另附页）：

注：1.数据A=B+C+D