科室： 患者姓名： 床号： 住院号： 管床医生： 质控者： 日期：
| 项 目 | 检 查 要 点 | 分值 | 检查标准 | |
| 1、病历基本内容 （20） | 入院记录 13 | 、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成； | 否决 | 未及时完成为否决病历 |
| 、患者十一项个人信息书写完整、正确； | 1 | 1、书写不完整,每项扣分; 2、书写不正确，每项扣分 | ||
| 、主诉：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的 | 1 | 描述不正确扣1分 | ||
| 、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况； 有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征； 入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神，不必要记录舌脉象 | 4 | 1、未与主诉一致扣1分； 2、描述不准确，未反应疾病特点扣1分； 3、无可供鉴别的体征扣1分； 4、入院症见描述过于累赘扣1分 | ||
| 、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输血史等），描述的格式要正确、内容要齐全； 对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归 | 1 | 1、描写不准确、齐全扣分； 2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣分 | ||
| 、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正确、内容要齐全。 中医望闻切诊内容准确， 望诊为四诊之一,是医生运用自己的视觉对患者的精神、面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法； | 1 | 1、描写不准确扣分 2、内容不齐全扣分/项； | ||
| 、体格检查项目书写规范，无缺陷； 重要系统体格检查无遗漏 | 1 | 1、书写不规范扣分； 2、遗漏重要系统体格检查扣分 | ||
| 、手术病历有专科情况； 专科情况描述准确、齐全 | 1 | 1、无专科情况扣1分 2、专科情况描述不准确、齐全扣分 | ||
| 、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确； | 1 | 1、无实验室及器械检查栏目，扣1分； 2、内容不准确，扣分 | ||
| 初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则；初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断正确，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致。 | 1 | 1、疾病名称不规范扣分； 2、主次排列紊乱扣分； 3、中医诊断包括疾病诊断与证候诊断不正确扣分； 4、第一诊断未与主诉一致扣分。 | ||
| 有入院记录书写医师签名；上级医师应在72小时内完成修改及签名； | 1 | 1、未及时签名扣分； 2、上级医师未及时完成修改及签名扣分 | ||
| 首次病程记录 7 | 、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后8小时内完成； 上级医师应在72小时内完成修改及签名； | 否决 | 未及时完成为否决病历 | |
| 首次病程记录中病史特点要充分、简明扼要 | 1 | 记录无相关内容扣1分 | ||
| 首次病程记录中辨病辩证依据、西医诊断依据、中西医鉴别诊断记录要全面、重点突出、依据充分; 西医诊断依据主要有主诉、阳性体征及阳性辅助检查结果和与疾病有关的既往史即可 | 3 | 1、辨病辨证不对扣分； 2、西医诊断依据不充分扣分； 3、中西医鉴别诊断无扣1分 | ||
| 首次病程记录中初步诊断规范、准确、完整，中医诊断包括疾病诊断与症候诊断，西医诊断应按疾病主次依次书写 | 1 | 1、中医诊断包括疾病诊断与证候诊断不正确扣分； 2、西医诊断主次排列紊乱扣分； | ||
| 首次病程记录中诊疗计划与医嘱要一致，体现检查项目的目的、非常规处置（如心电监护、留置胃管、面罩吸氧等）、中医治法、具体方药名称、西药诊疗功效、具体调护及注意事项等。 | 2 | 1、诊疗计划与医嘱不一致，扣分/项； 2、无中医特色诊疗扣1分 | ||
2、三级查房 （24） | 一级查房记录 15 | 、按规定书写病程记录（病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天，入院与手术后应连续三天1次/天）；病情危重不能缺病程记录、病情平稳不能缺2次及2次以上病程记录 | 否决 | 1、病情危重缺病程记录为否决病历； 2、病情平稳缺1次扣分； 3、缺2次及2次以上为否决病历 |
| 、患者病情演变情况原因分析，处理措施及效果；应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化 | 2 | 1、病情演变未作原因分析，处理措施及效果，扣分； 2、未反映四诊情况及治法、方药变化及其变化扣分 | ||
| 、重要的实验室及器械检查结果及临床意义；前后对比变化及其分析等。 | 1 | 重要的实验室及器械检查结果未做记录及分析处理扣1分 | ||
| 、上级医师查房意见与实施措施； | 1 | 1、上级医师查房为首次的复制与粘贴扣1分； 2、无中医辨病辨证依据扣分； 3、无方解扣分 | ||
| 、医嘱更改及理由； | 1 | 未记录医嘱更改及理由扣1分 | ||
| 、使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据，有记录（依据：抗菌药物使用原则）； 使用精麻药品要作记录及分析 | 3 | 1、使用二/三线抗菌药品无充分理由扣1分； 2、未做记录扣1分； 3、使用精麻药品未做记录及分析扣1分 | ||
| 、使用细胞毒化、静脉内高营养的指征，有记录； | 1 | 1、无指征使用扣分； 2、未做记录扣分 | ||
| 、专科特殊用药的指征，有记录； | 1 | 1、无指征使用扣分； 2、未做记录扣分 | ||
| 、记录会诊目的，会诊医师意见及执行情况； | 1 | 1、有他科情况未作会诊扣分； 2、未书写会诊记录扣分； 3、未执行会诊意见扣分； 4、会诊记录书写潦草不能辨认扣分 | ||
| 、有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有记录 | 1 | 1、无记录扣分； 2、书写有缺陷扣分 | ||
| 、输血或使用血制品应记录输血指征； | 1 | 1、无明显输血指征扣分； 2、未书写输血记录扣分； 3、输血记录书写有缺陷扣分； 4、无输血后评价扣分 | ||
| 向患者及近亲属告知诊疗方面的重要事项，如诊疗（手术）方案变更，药物可产生不良反应等； | 1 | 1、未作相关记录扣分 2、记录不完善扣分 | ||
| 二级查房记录 5 | 、上级医师首次查房时间：主治医师应在患者入院后48小时内完成；如危重抢救病人应在24小时内完成；
| 否决 | 未及时书写为否决病历 | |
| 、首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等）,有中医内容及方解； | 2 | 1、为首次的复制和粘贴扣分； 2、无实质指导作用扣分； 3、无中医内容及方解扣分； 4、中医辨病辨证分析与首次相同扣2分 | ||
| 、病危患者主治医师查房记录不少于1次/天； | 1 | 少1次扣分 | ||
| 、查房记录应包括：（1）患者病情演变情况； （2）原因分析； （3）诊疗方案/处理措施，查房内容能体现补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗意见及注意事项等； （4）有查房医师签名； | 2 | 每缺一项扣分 | ||
| 三级查房记录 4 | 、科主任或副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成； | 否决 | 未及时书写为否决病历 | |
| 、查房记录应有对病情和理法方药的分析及诊疗的意见； | 2 | 1、为首次的复制和粘贴扣分； 2、无实质指导作用扣分； 3、无中医内容扣分 | ||
| 、对所采取的重要诊疗措施及效果的评价； | 1 | 未记录扣分 | ||
| 、对重要医嘱更改及理由； | 1 | 未记录扣分 | ||
| 3、围手术（含介入）期管理（16） | 术前 小 结 8 | 、每例手术前应有术前小结、上级医师查房记录、病情评估表，术前小结包括： | 否决 | 无相关记录为否决病历 |
| A.对病情有重点简述(症状、体征、辅助诊断信息),包括全身情况/重要脏器功能的评估； | 缺项扣分 | |||
| B.术前诊断； | 缺项扣分 | |||
| D.手术适应症/指征； | 缺项扣分 | |||
| F.拟实施手术名称/麻醉； 麻醉方式与麻醉记录单上的麻醉方式一致 | 1、缺项扣分； 2、麻醉方式与麻醉记录单上的麻醉方式不一致扣分 | |||
| H.常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作; | 缺项扣分 | |||
| I. 有手术者签字; | 缺项扣分 | |||
| J.大型及高危手术与新手术等应有科主任查房记录与签字; | 缺项扣分 | |||
| K.在手术医嘱下达之当日(急诊为手术实施前)完成; | 否决 | 未完成为否决病历 | ||
| 、2级以上手术有术前讨论记录有手术者参加的术前讨论，包括： | 否决 | 未完成为否决病历 | ||
| A.由副主任以上医师或科主任主持下的讨论; | 缺项扣分 | |||
| B.术前诊断; C.全身情况/重要脏器功能的评估; | 缺项扣分 | |||
| D.手术适应症/指征; | 缺项扣分 | |||
| E.对可能出现的并发症及意外情况的对策; | 缺项扣分 | |||
| F.拟实施手术名称/麻醉; | 缺项扣分 | |||
| G. 在手术医嘱下达前完成; | 缺项扣分 | |||
| 术后 (8) | 、手术记录：手术者应在术后24小时内完成；在个别情况时可由一助书写，但需有手术者签名认可；包括： | 否决 | 未完成为否决病历 | |
| A.手术前的诊断； | 缺项扣分 | |||
| B.手术过程, 术中所见及处理情况； | 缺项扣分 | |||
| C.手术医师及助手姓名； | 缺项扣分 | |||
| E.标本去向, 引流管设置, 出血量, 器械与纱布清点情况等； | 缺项扣分 | |||
| F.手术中病人的生理状态及对麻醉效果评价； | 缺项扣分 | |||
| 、术后首次病程记录应在手术后及时完成，包括： | 否决 | 未完成为否决病历 | ||
| A.手术时间、术后诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况； | 1、 缺项扣分； 2、 麻醉方式与麻醉记录单上的麻醉方式不一致扣分 | |||
| B.术后处理措施; | 缺项扣分； | |||
| C.术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等; | 缺项扣分 | |||
| 、麻醉后随访应有记录； | 否决 | 未完成为否决病历 | ||
| 出院前有围手术期安全评价指标单 | 否决 | 未完成为否决病历 |
4、知情
同意
| （11） | 、特殊检查、特殊治疗前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及医师签名，在医嘱下达后完成；入院知情告知书；病危患者应有病情告知书。 | 否决 | 未完成为否决病历 | |
| A.手术; | 2 | 未签订手术知情同意书扣2分 | ||
| B.麻醉; | 2 | 未签订麻醉知情同意书扣2分 | ||
| D.有创诊疗操作; | 1 | 未签订知情同意书扣1分 | ||
| E.呼吸机、血液净化; | 1 | 未签订知情同意书扣1分 | ||
| F.自费药品及器材; 输血或使用血制品; | 1 | 未签订知情同意书扣1分 | ||
| G.转院; | 1 | 未签订知情同意书扣1分 | ||
| H. 高额医技术检查; | 1 | 未签订知情同意书扣1分 | ||
| I.各类腔镜检查; | 1 | 未签订知情同意书扣1分 | ||
| 5、其他记录 9 | 、转出科医师在患者转出科前书写完成； | 1 | 未完成扣1分 | |
| 、转入记录于转入后24小时内完成； | 1 | 未完成扣1分 | ||
| 、阶段小结每月书写一次 | 1 | 未完成扣1分 | ||
| 、已输血病例中应有输血前常规检查报告单； | 否决 | 无检查报告单为否决病历 | ||
| 、输血或使用血液制品当天病程记录中应有记录，内容包括输血指征及有无输血反应；有输血后评价。 | 2 | 未书写输血记录扣1分； 未记录输血指征扣分； 未记录有无输血反应扣分； 未记录输血后评价扣1分 | ||
| 、输血治疗病例应有患者签署意见并签名的输血同意书； | 否决 | 未签订知情同意书否决 | ||
| 、抢救记录应及时完成，需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成； | 2 | 未按时限完成扣2分 | ||
| 、抢救医嘱与抢救记录应保持一致； | 否决 | 不一致为否决病历 | ||
| 、抢救记录对采取抢救措施的具体内容、病情变化情况、实施时间及诊疗后的反应，包括药物的具体用法、用量、给药途径、用药时间、参加抢救人员姓名及职称进行记录； | 2 | 每缺1项扣分 | ||
| 、病历应用黑色打印，字体、段落一致。 | 字体、段落不一致扣分 | |||
| 、修改时应注明修改日期并签名； | 未注明修改日期并签名扣分 | |||
| 、各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，同一医师签名不得出现几种笔迹。 | 1 | 非亲笔签名扣1分 | ||
| 、病历中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准确无误； | 填写不准确扣分/处 | |||
| 、各类记录均标有时间（年、月、日、时、分）； | 未标注扣分/处 | |||
| 、病历书写不应存在明显的粘贴、复制； | 否决 | 存在明显的粘贴、复制为否决病历 | ||
| 病历应及时打印（危重、重大手术病人病历随时打印，普通病人病历满页后打印） | 1 | 未及时打印扣1分 | ||
| 严格按照运行病历排序，不得凌乱； | 排序凌乱扣1分 | |||
| 不得伪造病历资料 | 丙级 | 伪造病历资料为否决病历 | ||
| 病历中不能出现错别字 | 错别字分/字 | |||
| 7、病历记录的一致性（10） | 、医疗记录与护理记录内容一致； | 否决 | 不一致为否决病历 | |
| 、医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内容相一致； | 与病程记录内容不一致扣1分/处 | |||
| 、医嘱所开具的辅助检查项目应与检查报告单结果相一致； | 与检查报告单结果不一致扣1分/处 | |||
| 、病历中转抄的实验室及器械检查结果应与原报告单内容相一致； | 与原报告单内容不一致扣1分/处 | |||
| 、病历内容应客观准确，不得自相矛盾； | 有自相矛盾的地方扣1分/处 | |||
| 8、医嘱单及相关内容（3） | 、每项医嘱应有明确的开具、或执行、或停止时间； | 1 | 非正规开具、执行、或停止时间扣1分 | |
| 、医嘱内容应当清楚、完整、规范，不允许有非医嘱内容； | 1 | 非正规内容扣1分 | ||
| 、每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名； | 未签名扣分 | |||
| 9、辅助检查报告单（2） | 、实验室及器械检查报告单回报当日应张贴在病历中； | 未按时限张贴扣分 | ||
| 、实验室及器械检查报告单粘贴整齐规范； | 不规范扣分 | |||
| 10、麻醉文书书写 | 要求：1、及时：麻醉术前小结要按时完成记录； 麻醉中管理在麻醉中完成； 麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成； 麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录 2、准确：记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。 3、完整：每一项目必须有内容或“/”、“未查”，不能有空格， 4、一致：正副页记录必须一致。 5、清晰：字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子 | 3 | 1、未及时完成扣1分； 2、记录不准确，自设“符号”扣分 3、缺项扣分/项； 4、正副页记录不一致扣分； 5、有涂改扣分 | |
2、总分》98分，不扣款，总扣分＞30分或有三项以上为否决的，死亡病人病历无死亡记录，因病历记载有误而导致严重医疗差错，上述情况为丙级病历。
3、每一个否决按5分计算，各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。
4、每扣1分按50元罚款，按所扣分值累加进行罚款，丙级病历罚款2000元/次,并扣科主任科室病历扣款的20%；。
5、不合格处方、不合格辅助检查申请单按100元/张罚款。
6、麻醉文书参照《麻醉记录单书写规范》，书写不合格、漏填写者分/项。
7、留观病历参照运行病历检查标准，但有以下特别说明的地方：
1）、留观后及时与患者（或家属）进行医患沟通并记录，之后根据病情若有必要则再向患者及家属交代相关事项并记录他们的意愿。
2）、病人留观后2小时内至少应有一次以上经治疗后观察到的病情变化情况记录，继后每日必有一次病程记录，危重、疑难病人随时记录。
3）、疑难危重病例应有上级医师查房记录。
4）、所有病人于留观次日均应有上级医师或科主任查房记录，可以不要中医内容。
5)、患者结束留观时必须记录当时症状、体征、要有注意事项交代及写出医嘱等。
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