工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：贵阳市南明区松花路延伸段道路建设工程 编 号：SHL-SD-SNJ-001
致： 四川铁科建设监理有限公司 （监理单位）
我方于 2012 年 11 月 2 日进场的工程材料 粗骨料原材 数量如
下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 松花路隧道初期支护，请予以审核。
附件：
1．自检结果：合格
2．见证记录：各1份
3．检验报告：各1份
承包单位（章） 中铁二局股份有限公司
项 目 经 理
| 日 期 |
审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许 /不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构 四川铁科建设监理有限公司 总/专业监理工程师 日 期 |
| 材料、构配件进场检验记录 | 资料编号 | SHL-SD-SNJ-001 | ||||||||||||
| 工程名称 | 贵阳市南明区松花路延伸段道路建设工程 | 检验日期 | 2012-11-2 | |||||||||||
| 序号 | 名称 | 规格 型号 | 进场 数量 | 生产厂家 | 检验项目 | 检验结果 | 备注 | |||||||
| 合格证号 | ||||||||||||||
| 1 | 粗骨料 | 5-10mm | 400m³ | 金阳十二滩砂石厂 | 细度、抗压强度 | 合格 | ||||||||
| 2 | ||||||||||||||
| " 3 | ||||||||||||||
| " 4 | ||||||||||||||
| " 5 | ||||||||||||||
| 检验结论： | ||||||||||||||
| 签字栏 | 施工单位 | 中铁二局股份有限公司 | 专业质检员 | 专业工长 | 检验员 | |||||||||
| 监理（建设）单位 | 四川铁科建设监理有限公司 | 专业工程师 | ||||||||||||
编号：SHL-SD-SNJ-001
| 工程名称 | 贵阳市南明区松花路延伸段道路建设工程 | ||
| 取样部位 | 松花路隧道初期支护 | ||
| 样品名称 | 速凝剂：LZ10粉体 | ||
| 取样数量 | 20kg | ||
| 取样地点 | 施工现场 | ||
| 见证取样记录 | 见证送样记录 | ||
| 与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。 | 全过程见证取样及送样 | ||
| 1、进场日期：2012年4月2日 | |||
| 2、生产厂家、批号、规格型号、数量分别为： | |||
| 贵州绿洲苑建材有限公司:LZ10粉体，20t | |||
| 取样人： | 送样人： | ||
| 见证取样人： | 见证送样人： | ||
| 取样日期：2012年4月2日 | 送样日期：2012年4月2日 | ||
| 说明： 1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性。 | |||
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