老年糖尿病患者降糖药的合理应用

1.1 老年糖尿病的特点：

①绝大多数为2型糖尿病；

②患病率高，临床表现不典型，初诊时常有某些糖尿病慢性并发症表现；

③少数患者有特殊表现：体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩、认知功能减退等；

④糖尿病急性并发症中，非酮症性高渗综合征多见于老年糖尿病患者，死亡率高；

⑤糖尿病慢性并发症中，心、脑血管并发症在老年糖尿病多见，且较重，是影响预后的主要原因；

⑥老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄增加；

⑦老年糖尿病患者白内障、青光眼、视网膜病变明显多于年轻患者。

1.2 老年糖尿病的防治原则：适当控制高血糖，纠正代谢紊乱；防治各种急、慢性并发症，延长寿命；严防发生低血糖。老年糖尿病要强调严防低血糖是因为：

①老年患者较青壮年更易发生低血糖，且往往对低血糖反应迟钝，缺乏早期预警，易致严重低血糖甚至昏迷；

②老年人多伴动脉硬化和心脑血管病变，一旦发生明显低血糖，可诱发心衰、心肌梗死或脑血管意外；

③老年人自理能力差，饮食、服药常不及时或遗忘，导致血糖波动大；④老年人肾功能多有减退，口服降糖药排泄缓慢，造成体内蓄积而产生低血糖。

2 口服降糖药物  目前临床上常用的种类有磺脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、格列酮类、格列奈类。

2.1磺脲类 

2.1.1 作用机制：

①刺激胰岛B细胞分泌胰岛素， 其降糖作用有赖于尚存相当数量（30%以上）的有功能的胰岛B细胞；

②胰外降糖作用？

③不刺激胰岛素合成。

2.1.2 种类：

第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等；

第二代：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮；

新一代：格列美脲。

2.1.3 主要适应证：

①饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制的2型糖尿病患者，如已用胰岛素治疗，每天用量在20～30U以下者；

②肥胖的2型糖尿病患者应用双胍类药物治疗后血糖控制仍不满意或因胃肠道反应不能耐受者；

③胰岛素不敏感者可试加用之；

④磺脲类药继发失效后可与胰岛素联合治疗，不必停用之。

2.1.4 主要不适应证：

①1型糖尿病；

②2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗综合征等，大手术或合并妊娠时应暂停磺脲类，改用胰岛素治疗；

③2型糖尿病合并严重慢性并发症或伴肝、肾功能不全；

④2型糖尿病有酮症倾向时；

⑤哺乳期糖尿病患者。

2.1.5 药物相互作用：

①增加其降糖效应的药物：水杨酸制剂、磺胺类、保泰松、氯霉素、胍乙啶、利血平、β-肾上腺素能拮抗剂、单胺氧化酶抑制剂；

②降低其降糖效应的药物：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素、雌激素、钙拮抗剂、苯妥英钠、苯巴比妥。

2.1.6 常规使用方法：

①在餐前服用；

②从小剂量开始，根据血糖必要时每周增量一次，直至达到良好控制；③剂量个体化，最大剂量不超过药物极量；

④主要副作用为低血糖反应，与剂量过大、饮食配合不妥、使用长效制剂或同时应用增强磺脲类降糖作用药物等有关。

2.1.7 老年糖尿病在使用磺脲类药时，

①绝对禁用氯磺丙脲，因其可引起低血钠和致死性低血糖；

②尽量少用或不用长效类磺脲类（如优降糖），降糖作用较强而持久，可引起严重而持久的低血糖；

③短、中效药物如格列吡嗪和格列齐特适宜老年人，可减少低血糖发生，有利于减轻或延缓糖尿病血管并发症发生；

④从小剂量开始，缓慢调量（2～4周），最大剂量随年龄增加而减少（1/2 ～ 1/3）。

2.2 双胍类

2.2.1 作用机制：

①加少肝糖异生及肝糖输出，促进无氧糖酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用；

②抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收；

③增加纤溶作用，抑制PAI，调整血脂。

2.2.2 种类：苯乙双胍、二甲双胍。

2.2.3 主要适应证：

①超重或肥胖的2型糖尿病；

②磺脲类药治疗效果不佳者可加用之；

③胰岛素治疗的糖尿病患者，包括1型糖尿病，加用双胍类有助于稳定血糖，减少胰岛素用量；

④原发性肥胖症，尤其伴多囊卵巢综合征的女性肥胖者。

2.2.4 禁忌证：酮症酸中毒、非酮症性高渗综合征、乳酸酸中毒、严重缺氧、心衰、严重肝肾疾病、妊娠、哺乳期。

2.2.5 双胍类降糖药的常见副作用：胃肠道反应、可能诱发乳酸性酸中毒。

2.2.6 老年糖尿病在使用双胍类药时，

①每日剂量不超过1.0g，疗效欠佳则加用其他降糖药；

②肥胖、超重、体重正常且无肝、肾、心功能衰竭的老年糖尿病患者均适用；

③降糖灵易引起乳酸性酸中毒，少用或不用；

④二甲双胍很少引起乳酸性酸中毒，发生的主要原因是肝、肾、心功能不全和缺氧。

2.3 α-葡萄糖苷酶抑制剂

2.3.1 作用机制：

①在小肠黏膜刷状缘竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶和异麦芽糖酶，延缓葡萄糖和果糖等的吸收，可降低餐后血糖；

②对乳糖酶无抑制作用，不影响乳糖的消化吸收。

2.3.2 种类：阿卡波糖、伏格列波糖。

2.3.3 主要适应证：

①2型糖尿病，单独应用可降低餐后血糖和血清胰岛素水平，与其他口服降糖药联合应用可提高疗效；

②1型糖尿病或胰岛素治疗的2型糖尿病加用之可改善血糖控制、减少胰岛素用量；

③IGT。

2.3.4 禁忌证：过敏、肠道疾病（炎症、溃疡、消化不良、疝等）、肾功明显异常、肝硬化、合并感染、创伤、酮症酸中毒、妊娠、哺乳期妇女（无应用经验）。

2.3.5 主要副作用：腹胀、排气增多、腹痛、腹泻，数周后可减轻、消失。

2.3.6老年糖尿病在使用α-葡萄糖苷酶抑制剂时，因其易至胀气，加重疝、肠炎，术后、脑血管病后遗症行动不便的老人注意合并肠梗阻。

2.4 格列酮类

2.4.1 作用机制：增强胰岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗胰岛素增敏剂。

2.4.2 种类：罗格列酮、吡格列酮。

2.4.3 主要适应证：2型糖尿病，尤其是有明显胰岛素抵抗者。

2.4.4 主要副作用：头痛、头晕、乏力、恶心、腹泻，部分患者可出现水肿、肝功异常、肝损害。

2.5 格列奈类

2.5.1 作用机制：为非磺脲类胰岛素促分泌剂，口服后作用快、半衰期短速效餐后降糖药、餐时血糖调节剂。

2.5.2 种类：瑞格列奈、那格列奈。

2.5.3 属非磺脲类胰岛素促分泌剂，作用快、半衰期短，合理剂量适合老年人。

3 胰岛素和胰岛素类似物

3.1 适应证：

①糖尿病合并急性并发症如酮症酸中毒、高渗非酮症性昏迷、乳酸性酸中毒或反复出现酮症；

②糖尿病合并严重的眼、肾、神经慢性并发症或严重腹泻、吸收功能不良、显著消瘦；

③合并严重感染、创伤、手术、急性心肌梗死及脑血管意外等应激状态；

④肝肾功能不全；

⑤磺脲类药物原发性和继发性失效；

⑥妊娠期和哺乳期；

⑦继发性糖尿病或同时患有需用糖皮质激素治疗的疾病，如系统性红斑狼疮、腺垂体功能减退等。

3.2 胰岛素种类：

①超短效胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐；

②速（短）效胰岛素：普通胰岛素（猪）、诺和灵R（人）、优泌林R（人）；

③中效胰岛素：诺和灵N、优泌林N；

④预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30；

⑤预混胰岛素类似物：诺和锐30、优泌乐25；

⑥长效胰岛素类似物：甘精胰岛素（来得时）。

3.3 使用原则：

⑴联合疗法：

①口服降糖药加睡前注射一次中效胰岛素，

②口服降糖药加每日固定时间注射一次长效胰岛素类似物，

③口服降糖药加分次注射胰岛素；

⑵常规胰岛素治疗：

①早或晚餐前注射一次中效胰岛素或每日固定时间注射一次长效胰岛素类似物，

②早、晚餐前各注射一次预混胰岛素；

⑶胰岛素强化治疗：

①三餐前及午夜分次注射短效胰岛素，

②三餐前短效加睡前中效胰岛素注射，

③早、午餐前短效加晚餐前预混胰岛素注射，

④胰岛素泵：连续皮下胰岛素输注（CSII）泵即开环式人工胰、腹腔内植入型胰岛素输注泵、闭环式人工胰；

⑷静脉用胰岛素。

3.4 剂量调整原则：

①由小剂量开始用起，依血糖监测结果2～3天调整一次，

直至血糖良好控制；

②每日总剂量因人而异；

③速效胰岛素用量早＞晚＞午＞午夜，

预混胰岛素早餐前用量为日总量的2/3左右；

④辩明胰岛素治疗期间空腹高血糖的原因（通过夜间0、2、4、6时多次测血糖）：黎明现象（拮抗激素增多）、Somogyi现象（低血糖后高血糖反应）、夜间胰岛素作用不足。

3.5 主要副作用：低血糖反应（饮食、运动、剂量不协调）、治疗初期水肿（水钠潴留）及视力模糊、过敏（局部痒、皮疹、脂肪营养不良及全身性荨麻疹、神经血管性水肿）。

3.6 老年糖尿病应用胰岛素治疗时，重点防范胰岛素所致的低血糖，首选预防低血糖发生的低风险方案，特殊考虑视力差、操作不灵活、接受糖尿病教育能力差、自测血糖困难等。

3.6.1 老年糖尿病长期应用胰岛素应具备的条件：

①患者或家属有能力识别和处理低血糖；

②患者或家属不存在认知障碍或其他残缺，确保正确区分胰岛素种类、正确抽吸胰岛素剂量；

③教会患者或家属正确应用胰岛素。

3.6.2 老年糖尿病应用胰岛素治疗宜选人胰岛素或胰岛素类似物、预混胰岛素或预混胰岛素类似物；老年患者血糖控制目标宜因人而异；剂量调整在监测血糖基础上稳步、小量进行；控制黎明现象的空腹高血糖宜在睡前注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物。

综上，老年糖尿病的降糖药治疗应注意下列特点：

1老年糖尿病多数是2型糖尿病，多数病情较轻，单纯饮食和运动治疗不达标者，在选择口服降糖药时，避免首选作用强且作用持续时间长的药物，如格列本脲，避免低血糖；

2用药时特别注意老年人肝、肾功能；

3对病程长、已出现口服降糖药疗效减低或已有明显合并症者宜尽早改用胰岛素；

4老年人对低血糖耐受差，后果严重，对老年患者无论用口服降糖药还是胰岛素，均应注意避免低血糖；

⑤老年人血糖控制标准略宽于一般人：空腹＜7.8 mmol/L、餐后2h＜11.1 mmol/L，HbA1c＜7.5%；⑥联合用降糖药治疗时，注意药物间的协同作用和副作用，同时注意降压和调脂治疗。