机械通气患者两种吸痰方法的对比研究

   河南省肿瘤医院ICU    樊蕴莉  冯文静  常秋芳    450008

     机械通气患者受气管插管或气管切开的影响，会厌功能、咳嗽反射丧失或减弱，正压通气使纤毛运动受到阻碍而不能自主排痰，常导致气道内分泌物的潴留。因此，气管内吸痰是机械通气过程中保持患者呼吸道通畅的一项重要护理措施，间接地影响着呼吸机治疗患者的转归。然而，吸痰常会导致心律失常、低氧血症、呼吸机相关性肺炎等不良事件的发生，对患者的康复造成了严重的影响。近年来，我院ICU病房对进行维持性机械通气的患者采用密闭式气管内吸痰取得了良好的效果，同时降低了不良事件的发生率，现与同期行开放式气管内吸痰的患者进行对比分析，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选择2013年1月～2013年7月我院ICU病房收治的进行机械通气的86例患者为研究对象。入选标准：年龄均＞18岁，均需要经气管插管或气管切开进行机械通气治疗，且机械通气时间＞24h。根据入ICU先后顺序随机将进行机械通气的患者分为密闭式气管内吸痰组和开放式气管内吸痰组，密闭式气管内吸痰组44例，男31例，女13例，年龄36～82岁，平均68.7±11.2岁；急性生理学与慢性健康状况评分（APACHEⅡ评分）为11～38分，平均（23.7±7.2）分；其中急性呼吸窘迫综合征15例，胰头癌术后重症肺炎10例，全胃切除术后肺部感染7例，食管癌术后吸入性肺炎5例，急性白血病化疗后肺部感染4例，甲状腺癌根治术后缺血缺氧脑病3例。开放式气管内吸痰组42例，男31例，女11例，年龄35～80岁，平均67.4±11.9岁；APACHEⅡ评分为11～36分，平均（23.4±6.7）分；其中急性呼吸窘迫综合征16例，胰头癌术后重症肺炎9例，宫颈癌术后肺部感染6例，肺癌切除术后4例，食管癌术后吸入性肺炎3例，肝性性脑病2例。两组患者在性别、年龄、机械通气原因等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2吸痰指征  所有患者均根据下列指征进行吸痰：（1）患者有呼吸窘迫感或呛咳；（2）听诊气道有痰鸣音；（3）患者氧分压或血氧饱和度明显下降；（4）气道压力上升，呼吸机显示气道高压报警（排除人工气道异位、人机对抗以及呼吸机管路受压等情况）[1]。

1.3吸痰方法  

1.3.1开放式气管内吸痰组  按常规方法于吸痰前先给予患者纯氧吸入2min，将12F～14F的吸痰管与吸引器连接，断开气管插管与呼吸机，用空针注入湿化液1～2ml湿化呼吸道，然后于气管插管口轻轻插入吸痰管，其深度尽量保持前端超出气管插管前端在1cm以内，设定吸引器压力为10～20kPa，连续吸痰15s。吸痰过程中边吸边旋转退出吸痰管，停止吸痰后立即连接呼吸机，给予患者纯氧吸入2min，吸痰过程中密切观察患者动脉血气及呼吸参数等变化。

1.3.2密闭式气管内吸痰组  密闭式吸痰管由三通、负压控制阀、吸痰管、薄膜防护套等部件组成。密闭式气管内吸痰组将密闭式吸痰管三通分别与患者人工气道、呼吸机Y型管、负压吸引装置相连，构成密闭吸引系统。气道湿化接头连接注射器延长管持续泵入1.25%NaHCO3湿化液，根据痰液的黏稠度、痰量调节泵入速度。冲管接头连接输液器在无菌操作下用100ml无菌生理盐水冲洗排气后夹闭。吸痰时调节好负压（成人为150～250mmHg），左手持吸痰管以及负压吸引连接处，拇指控制吸引阀，右手持吸痰管插入气管插管至所需深度，吸痰管深度保持前端超出气管插管前端在1cm以内。此时吸痰管薄膜防护套随吸痰管的插入自行皱缩，设定吸引器压力为10～20kPa，按下吸引阀开关，连续负压吸痰15s，边吸引边旋转撤出吸痰管，痰液黏稠者给予气道湿化。吸痰结束后，将吸痰管末端后退至黑色指示线为止，注入冲洗液冲洗管腔内痰液，冲洗后备下次使用。吸痰过程中密切观察患者动脉血气及呼吸参数等变化。

1.4  观察指标  对两组患者吸痰前2min和吸痰后2min的心率（HR）、动脉血气指标（PaO2、PaCO2）、经皮血氧饱和度（SpO2）恢复至吸痰前水平所用时间以及呼吸参数包括潮气量（Vt）、呼吸道峰压（Ppeak）、吸气末呼吸道平台压（Pplat）的指标进行观察和记录。同时记录两组患者吸痰所致不良事件的发生情况，包括气管黏膜损伤、人工气道阻塞及呼吸机相关性肺炎（VAP）。气管黏膜损伤的判断标准为排除气管插管或切口时造成的损伤，而在吸痰时发现痰中带血；人工气道阻塞的判断标准为出现起到压力明显升高，吸痰管进入管腔的阻力增大等情况。呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断标准为：（1）肺炎发生在机械通气48h后或脱机72h；（2）机械通气期间体温＞38℃，吸出脓性分泌物，白细胞计数≥10×109/L，X线胸片示新的渗出性病灶。

1.5  统计学处理  应用SPSS13.0统计学软件包对所有数据进行处理，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组吸痰前后心率及动脉血气指标变化  两组患者吸痰前2min HR及PaO2、PaCO2均无显著性差异（t=0.120，t=0.210，t=0.1，P均＞0.05）。密闭式气管内吸痰组患者吸痰后2min HR及PaO2、PaCO2与吸痰前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。开放式气管内吸痰组患者吸痰后2min HR较吸痰前明显加快，而PaO2明显降低，PaCO2明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。两组患者吸痰过程中SpO2均有所下降，开放式气管内吸痰组SpO2恢复至吸痰前水平所需时间平均为（8.8±4.3）min，密闭式气管内吸痰组平均为（3.4±2.5）min，密闭式气管内吸痰组SpO2恢复时间明显短于开放式气管内吸痰组，差异有统计学意义（t=7.077，P=0.000）。

表1  两组吸痰前后心率及动脉血气指标变化情况

（5）t=6.639，P=0.000；（6）t=3.068，P=0.003

2.2  两组吸痰前后呼吸参数变化  两组患者吸痰前2min Vt及Ppeak、Pplat均无显著性差异（t=0.211，t=0.314，t=0.611，P均＞0.05）。密闭式气管内吸痰组患者吸痰后2min Vt及Ppeak、Pplat与吸痰前比较，均无明显变化（P均＞0.05）。开放式气管内吸痰组患者吸痰后2min Vt明显下降，而Ppeak、Pplat均明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表2  两组吸痰前后呼吸参数变化情况

（3）t=0.313，P=0.755；（4）t=2.456，P=0.016；

（5）t=2.196，P=0.031；（6）t=2.442，P=0.017

2.3  两组吸痰所致不良事件的发生情况  密闭式气管内吸痰组气管黏膜损伤、人工气道阻塞及呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率均明显低于开放式气管内吸痰组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组吸痰所致不良事件的发生情况

机械通气患者由于病情较重，人工气道的建立使患者会厌暂时性的失去作用，咳嗽反射减弱，同时刺激呼吸道分泌物增加、纤毛运动受到抑制，患者排痰能力下降或丧失，导致气道分泌物难以排出，极易造成呼吸道潴留。气道内痰液蓄积，一方面增加了气道阻力，造成通气不足，加重了缺氧以及二氧化碳潴留，极易引起或加重低氧血症，而导致组织缺氧[2，3]；另一方面可导致或加重呼吸道感染，甚至会因为痰痂堵塞气道而威胁生命安全[4,5]。因此，保持呼吸道通畅、维持氧合作用及气体交换、预防呼吸道感染是机械通气患者护理的关键环节，而吸痰则是其中最常规的护理干预措施。但是，吸痰属于侵入性护理操作，操作不当极易导致低氧血症、气管黏膜损伤、心律失常，甚至心脏停搏等各种并发症的发生[6]，所以安全有效的吸痰方法，对机械通气的疗效及患者的预后具有重要意义。

传统的开放式吸痰方法，在吸痰过程中需要将人工气道与呼吸机分离，使得机械通气不得不中断，使患者气道与外界空气相通，在一定程度上增加了患者缺氧和呼吸道感染的机率。密闭式气管内吸痰方法最显著的特点是操作时无需中断机械通气，并且在整个吸痰过程中都能保持密闭状态，肺容量得到有效控制，能维持较好的氧合状态，从而改善了心肌缺氧所致反射性心率加快和低氧血症的发生。本研究中开放式气管内吸痰组患者吸痰后2min HR较吸痰前明显加快，PaO2明显降低，PaCO2明显升高，Vt明显下降， Ppeak、Pplat均明显升高；而密闭式气管内吸痰组患者吸痰后2min HR及PaO2、PaCO2，Vt及Ppeak、Pplat与吸痰前无显著差异。另外，密闭式气管内吸痰组SpO2恢复时间明显短于开放式气管内吸痰组，都证明了密闭式气管内吸痰能更好的保持机械通气患者良好的氧合状态，与文献[6]等的研究结论一致。

综上所述，密闭式气管内吸痰方法操作简单、安全，能有效地预防和控制机械通气中不良事件的发生，是机械通气患者吸痰的首选方法，值得推广应用。

参考文献

[1]肖正伦.危重症监护医学与ICU[M].广州：广东人民出版社，2004：63.

 [2]艾皖平.密闭式气管内吸痰术在ICU中的应用及管理[J].现代护理，2007，13（19）：1830-1831.

[3]皮红英，张黎明，江朝光，等.吸痰方式对急性呼吸窘迫综合征呼吸力学影响的实验研究[J].现代护理，2005，11（6）：426-428.

[4]丁彩儿，李剑萍，丁国芳，等.气管切开后不同湿化液对气道影响的实验研究[J].中华护理杂志，2007，42（10）：872-874.

[5]张兰芳，朱秀华，张玲.适时吸痰对机械通气相关性肺炎的影响[J].护理学杂志，2005，20（11）：12-13.

[6]尚彩花.ARDS患者机械通气中密闭式吸痰的护理[J].护理学杂志，2009，24（9）：44-45.