监理审批表格表格

第一部分  施工承包单位用表

TA1 施工组织设计(方案)报审表

工程项目名称：新建兴县至保德铁路    施工合同段：         编号：

致北京铁城监理公司兴保铁路项目管理部  （项目监理机构）：

我单位根据施工合同的有关规定已编制完成（单位工程/分部工程/安全专项/重点工序）工程的施工组织设计(方案)，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附：单位工程施组/配合比/施工方案/测量成果

施工承包单位(章)                         

                                        负责人                                  

技术负责人                             

日  期

总承包单位意见： 总承包单位(章)                                                                   负责人                                    技术负责人                               日  期

专业监理工程师意见： 专业监理工程师                 日  期

总监理工程师意见： 项目监理机构（章）                    总监理工程师                 日  期

注： 1、混凝土配合比、复测方案、复测成果报审均使用此表。

2、本表一式5份，承包单位2份, 监理单位、建设单位、总承包单位各1份。

TA2 工程开工/复工报审表

工程项目名称：新建兴县至保德铁路          施工合同段：                      编号：

单位/分部工程名称				里程/部位
申请开工/复工日期				计划工期
致北京铁城监理公司兴保铁路项目管理部（项目监理机构）： 我方承担的                   （单位/分部）工程，已完成各项准备工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附件：1.开工/复工报告       2.(证明文件) 承包单位(章)                   项目经理                    日  期
总承包单位意见： 公章                  项目经理                 日 期	监理审查意见： 项目监理机构（章）                总监理工程师                 日 期		建设单位意见： 公章                负责人                日 期

注：本表一式5份，施工承包单位2份, 监理单位、建设单位、总承包单位各1份。

TA3 分包单位资格报审表

工程项目名称：新建兴县至保德铁路                  施工合同段：            编号：

致北京铁城监理公司兴保铁路项目管理部（项目监理机构）：

经考察，我方认为选择的                                 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。

附：1.分包单位资质材料（含安全施工许可证）

2. 分包单位业绩材料
分包工程名称(部位)	工程数量(单位)	拟分包工程合同额(万元)	分包工程占总包工程(%)
合计
施工承包单位(章)                          负责人                                    日  期
总承包单位意见： 总承包单位(章)         负责人                 日  期
专业监理工程师意见： 专业监理工程师                 日  期
总监理工程师意见： 项目监理机构（章）                    总监理工程师                 日  期

注：本表一式5份，施工承包单位2份, 监理单位、建设单位、总承包单位各1份。

TA4 进场施工机械、设备报验单

工程项目名称：新建兴县至保德铁路       施工合同段：                   编号：

致北京铁城监理公司兴保铁路项目管理部 （项目监理机构）：

下列施工机械、设备能满足工程施工需要，请审查签证并准予使用。

施工承包单位(章)                  

技术负责人                          

日  期
序号	机械设备名称	规格及型号	数量	技术状况	进场日期	使用工点	备注
经审查： 同意使用□    不同意使用 □ 专业监理工程师                   日  期

注：本表一式5份，施工承包单位2份, 监理单位、建设单位、总承包单位各1份。

TA5 主要进场人员报审表

工程项目名称：新建兴县至保德铁路                施工合同段：            编号：

致北京铁城监理公司兴保铁路项目管理部（项目监理机构）：

兹证明这些管理（技术）人员满足招标文件要求，请予以审查。

附：报审人员资格证明复印件

施工承包单位(章)                        

负 责 人                                   

日    期
序号	姓名	性别	出生年月	职务	学历	专业	职称	专业年限	备注
总承包单位意见： 总承包单位（章）             负责人                   技术负责人               日  期
审查意见： 项目监理机构（章）                   总监理工程师                   日  期

注：本表一式5份，施工承包单位2份, 监理单位、建设单位、总承包单位各1份。

TA6 进场材料/构配件/设备报验单

工程项目名称：新建兴县至保德铁路         施工合同段：                   编号：

致北京铁城监理公司兴保铁路项目管理部（项目监理机构）：

下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。

附件：1.出厂质量保证书(产品合格证)；2.出厂检验报告；3.自检试验报告

4.监理见证(或平行)试验报告

施工承包单位(章)               

负 责 人                         

日    期
名      称
规格及型号
本批数量
供货单位
到达时间
合格证
来源或产地
使用工点及部位
自验情况	取样地点及日期
	检验人及检验日期
	检验结果
使用日期
监理审查意见
项目监理机构（章）                   专业监理工程师                   日  期

注：本表一式5份，施工承包单位2份, 监理单位、建设单位、总承包单位各1份。

TA7 施工测量放样报验单

工程项目名称：新建兴县至保德铁路                施工合同段：            编号：

致北京铁城监理公司兴保铁路项目管理部（项目监理机构）：

根据合同要求，我单位已完成                                       的施工测量放样工作，清单如下，请予以核验。

附件：测量及放样资料
工程地点	放样资料	备注
施工承包单位：                                     测量人                     审核人                                   技术负责人                                  日  期
专业监理工程师的结论： 核验合格 □ 纠正偏差后合格 □ 纠正偏差后再报 □ 专业监理工程师                   日  期

注：本表一式4份，施工承包单位2份, 监理单位、总承包单位1份。

TA8 工程报验申请表

工程项目名称：新建兴县至保德铁路                施工合同段：            编号：

致北京铁城监理公司兴保铁路项目管理部（项目监理机构）：

根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成                                工程并自检合格，报请检查。

附件：自检资料 

施工承包单位(章)                   

质量检查工程师(签字)                

日    期

监理工程师意见： 项目监理机构                   专业监理工程师                  日  期

注：1、本表一式3份，施工承包单位2份, 监理单位1份。

2、此表为检验批验收时使用。

3、检验批表格采用原铁道部颁布的相关格式，不需修改。

TA9 工程质量/安全事故报告单

工程项目名称：                              施工合同段：            编号：

致            （总承包单位）及            （项目监理机构）：

     年    月   日    时,在                发生工程质量/安全事故,报告如下：

1.事故经过及原因简要说明（详见附件）：

2.事故性质：

3.预计造成损失：

4.应急措施：

5.初步处理意见；

待进行现场调查后，另作详细报告。

施工承包单位(章)                  

负责人               年   月   日   时

收件人               年   月   日   时

注：本表一式5份，承包单位2份, 监理单位、建设单位、总承包单位各1份。

TA12监理工程师通知回复单

工程项目名称：新建兴县至保德铁路                 施工合同段：            编号：

致北京铁城监理公司兴保铁路项目管理部（项目监理机构）：

我方接到编号    的监理工程师通知单后，已按要求完成了           工作，请与复查。

内容： 

                                             施工承包单位(章)                  

                                                  项目经理                    

日期

总承包单位意见：        专业负责人                                      日期

复查意见：         专业监理工程师                                      日期

注：本表一式5份，索赔单位2份, 监理单位、建设单位、总承包单位各1份。

TA13工程延期报审表

工程项目名称：新建兴县至保德铁路                施工合同段：            编号：

致北京铁城监理公司兴保铁路项目管理部（项目监理机构）：

根据合同条款                          条的规定,由于                                                    原因,我方申请工程延期，请予以审查批准。

附件： 

1.工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：

申请延长竣工日期：

2.证明材料

施工承包单位(章)                         

负责人                                 

日期

总承包单位意见： 项目经理                     日期

总监理工程师意见： 总监理工程师                     日期

注：本表一式5份，索赔单位2份, 监理单位、建设单位、总承包单位各1份。

TA14工程竣工初验报审表

工程项目名称：新建兴县至保德铁路                   施工合同段：            编号：

致北京铁城监理公司兴保铁路项目管理部（项目监理机构）：

我方已按合同要求完成                                                    工程,经自检合格，请予以检查。

附件： 

施工承包单位(章)                             

项目经理                                   

日期

总承包单位意见： 总承包单位(章)                                                           项目经理                                                           日期

审查意见： 经检查验收，该工程 1．符合/不符合设计文件要求； 2．符合/不符合我国现行工程建设验收标准； 3．符合/不符合合同文件要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构（章）               总监理工程师                     日期

注：本表一式5份，索赔单位2份, 监理单位、建设单位、总承包单位各1份。

路基填筑标高测量记录表

测量点	1		2	3	4	5	6	7	8	9
里  程
在线路的 左/右侧
距路基中 心线的距离
标高 (m)

测量日期:         测量人:          质检工程师:              监理工程师: 

注：该表作为路基填筑检验批的附件

            分项工程质量验收记录

                                                                                      

单位工程名称
分部工程名称					检验批数
施 工 单 位					项目负责人
序号	检验批部位			施工单位检查评定结果	监理单位验收结论
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
说明：
施工单位 检查评定结果			分项工程技术负责人：          年   月   日
总承包单位 检查评定结果			项目负责人：            年   月   日
勘察设计单位 现场确认情况（需要时）			现场负责人：             年   月   日
监理单位 验收结论			监理工程师：             年   月   日

            分部工程质量验收记录

                                                                                      

单位工程名称
施 工 单 位
项目负责人					项目技术负责人				项目质量负责人
序号	分项工程名称			检验批数			施工单位检查评定结果		监理单位验收结论
1
2
3
4				·
5
6
7
8
9
10
质量控制资料
实体质量和主要功能检验（检测）报告
验 收 单 位		施工单位				项目负责人：                    年   月   日
		总承包单位				项目负责人：                    年   月   日
		勘察设计单位 （需要时）				项目负责人：                 年   月  日
		监理单位				监理工程师：                   年   月   日

单位工程质量验收记录

                                                                                      

单位工程名称

施 工 单 位

项目负责人

开工日期

项目技术负责人

项目质量负责人

竣工日期

序号

项   目

验 收 记 录

验收结论

1

分部工程

共                               分部

经查，符合设计要求和标准规定     分部

2

综合质量验收

质量控制资料核查

共                  项

经查，符合要求      项

不符合要求          项

3

实体质量和主要功能核查

共核查              项

符合要求            项

不符合要求          项

4

观感质量验收

共检查              项

评定为合格的        项

评定为差的          项

5

综合验收结论

参加验收单位

施工单位

总承包单位

监理单位

勘察设计单位

建设单位

（公章） 项目负责人 年 月 日

（公章） 项目负责人 年 月 日

（公章） 总监理工程师 年 月 日

（公章） 项目负责人 年 月 日

（公章）  项目负责人 年 月 日

第二部分  总承包单位用表

TA1 施工组织设计报审表

工程项目名称：新建兴县至保德铁路    施工合同段：         编号：

致北京铁城监理公司兴保铁路项目管理部  （项目监理机构）：

我单位根据施工合同的有关规定已编制完成新建兴县至保德铁路工程的施工组织设计，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附：新建兴县至保德铁路工程施工组织设计

总承包单位(章)                     

                                        负责人                                  

技术负责人                          

日  期

专业监理工程师意见： 专业监理工程师                 日  期

总监理工程师意见： 项目监理机构（章）                    总监理工程师                 日  期

注：1、开工前总承包单位须针对整个总承包项目申报此表。

2、本表一式4份，总承包单位2份, 监理单位、建设单位1份。

TA2 工程开工/复工报审表

工程项目名称	新建兴县至保德铁路		里程/部位
申请开工/复工日期			计划工期	36个月
致北京铁城监理公司兴保铁路项目管理部（（项目监理机构）： 我方承担工程总承包的兴建兴县至保德铁路工程，已完成各项准备工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附件：1.开工/复工报告       2.(证明文件) 总承包单位(章)                    项目经理                 日  期
审查意见： 项目监理机构（章）                总监理工程师                 日 期		建设单位意见： 公章                负责人                日 期

注：1、总承包单位须申报整个项目开工报告。

2、本表一式4份，总承包单位2份, 监理单位、建设单位各1份。

TA3 分包单位资格报审表

工程项目名称：新建兴县至保德铁路                            编号：

致 北京铁城监理公司兴保铁路项目管理部（项目监理机构）：

经考察，我方认为选择的                                 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。

附：1.分包单位资质材料（含安全施工许可证）

2.分包单位业绩材料
分包工程名称(部位)	工程数量(单位)	拟分包工程合同额(万元)	分包工程占总包工程(%)
合计
总承包单位(章)                         负责人                            日  期
专业监理工程师意见： 专业监理工程师                 日  期
总监理工程师意见： 项目监理机构（章）                    总监理工程师                 日  期

注：1、总承包单位进行施工分包时须填报此表。

2、本表一式4份，总承包单位2份, 监理单位、建设单位各1份。

TA5 主要进场人员报审表

工程项目名称：新建兴县至保德铁路                              编号：

致北京铁城监理公司兴保铁路项目管理部（项目监理机构）：

兹证明这些管理（技术）人员满足招标文件要求，请予以审查。

附：报审人员资格证明复印件

       总承包单位(章)                    

            负 责 人                 

日    期
序号	姓名	性别	出生年月	职务	学历	专业	职称	专业年限	备注
审查意见： 项目监理机构（章）                   总/专业监理工程师                   日  期

注：1、总承包单位管理人员到位后须填报此表。

    2、本表一式4份，总承包单位2份, 监理单位、建设单位各1份。

TA12监理工程师通知回复单

工程项目名称：新建兴县至保德铁路                    编号：

致北京铁城监理公司兴保铁路项目管理部（项目监理机构）：

我方接到编号     的监理工程师通知单后，已按要求完成了    工作，请予复查。

内容： 

总承包单位（章）                 

项目经理                         

日期

复查意见： 专业监理工程师                     日期

注：本表一式2份， 监理单位、总承包单位各1份。

TA13工程延期报审表

工程项目名称：新建兴县至保德铁路                           编号：

致北京铁城监理公司兴保铁路项目管理部（项目监理机构）：

根据合同条款    条的规定,由于                                                    原因,我方申请工程延期，请予以审查批准。

附件： 

1.工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：

申请延长竣工日期：

2.证明材料

总承包单位(章)                  

负责人                    

日期

总监理工程师意见： 总监理工程师                     日期

注：本表一式4份，索赔单位2份, 监理单位、建设单位各1份。

TA14工程竣工初验报审表

工程项目名称：新建兴县至保德铁路                                编号：

致北京铁城监理公司兴保铁路项目管理部（项目监理机构）：

我方已按合同要求完成                                                    工程,经自检合格，请予以检查。

附件： 

总承包单位(章)                  

项目经理                    

日期

审查意见： 经检查验收，该工程 4．符合/不符合设计文件要求； 5．符合/不符合我国现行工程建设验收标准； 6．符合/不符合合同文件要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构（章）               总监理工程师                     日期

注：本表一式4份，总承包单位2份, 监理单位、建设单位各1份。