| 姓 名 | 性别 | 出生 | 年 月 日 | 半 免 身 冠 一 相 寸 片 | |||||||||||||||||||||||||
| 文化程度 | 民族 | 籍贯 | |||||||||||||||||||||||||||
| 既往病史 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 眼科 | 视力 | 裸眼： 右____左____ 矫正： 右____左____ | 色觉 | 色觉___________ 单色识别能力___ | 医师意见 签名： | ||||||||||||||||||||||||
| 眼病 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻咽喉科 | 听力 | 右耳_______m左耳________m | 嗅觉 | 医师意见 签名： | |||||||||||||||||||||||||
| 耳病 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻病 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 咽喉病 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 龋齿 牙周炎 开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合 | 医师意见 签名： | |||||||||||||||||||||||||||
| 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 外科 | 身 高 | Cm | 体 重 | Kg | 医师意见 签名： | ||||||||||||||||||||||||
| 头颈部 | 脊 柱 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 胸、腹部 | 四肢关节 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 泌尿、生殖 | 皮肤病、性病 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 肛 门 | 淋 巴 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 内 科 | 血 压 | 毫米 汞柱 | 心率 | 次/分 | 医师意见 签字: | ||||||||||||||||||||||||
| 发 育 及 营养状况 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 神 经 及 精 神 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 肺 及 呼 吸 道 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 心 脏 及 血 管 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 腹 部 器 管 | 肝 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 脾 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 其 它 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 化验检查 （要附化验单据） | 血 | 肝功 | 乙肝 五项 | ||||||||||||||||||||||||||
| 胸部放射线 检 查 | 医师签字： | ||||||||||||||||||||||||||||
| 其 他 检 查 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 体 检 结 论 及 意 见 | 医师签字（盖章） 体检医院（盖章） | ||||||||||||||||||||||||||||
| 备 注 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 注：正常记号为（一）。 | 体检日期： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
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