使用单位：（盖章） 检查人：李炳秀、张劲松、张建敏
检查时间：2013年9月27日
| 类别 | 检查项目 | 检查项目编号 | 检 查 内 容 | 检 查 结 果 |
| 锅 炉 | 机构及 制度 | 1 | 是否建立安全管理机构或专兼职管理人员 | 是 |
| 2 | 是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度 | 是 | ||
| 3 | 是否建立事故应急措施、救援预案并有演练记录 | 是 | ||
| 设备档案 | 4 | 是否建立设备档案，是否齐全，保管是否良好 | 是，齐全，良好 | |
| 5 | 设备的定期检验报告是否在有效期内，检验报告中所提出的问题 是否整改 | 在有效期内，整改 | ||
| 6 | 设备是否同锅炉维保单位签订维保合同，是否按规定进行日常维护保养并有记录 | 是，进行日常维护有记录 | ||
| 人员档案 | 7 | 安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内 | 在有效期内 | |
| 8 | 是否有特种设备作业人员培训记录 | 有 | ||
| 作业人员 | 9 | 在岗作业人员是否则具有有效件 | 否 | |
| 登记及检验标志 | 10 | 是否有使用登记证，是否在检验有效期内 | 有，在有效期内 | |
| 安全附件 | 11 | 安全阀是否有有效的检验报告和铅封标记，或者水封管是否被堵塞 | 有 | |
| 12 | 压力表是否有有效的检定证书或标记 | 有 | ||
| 运行参数 | 13 | 水位、压力、温度是否在允许范围内 | 在允许范围内 | |
| 14 | 是否及时填写运行记录，记录是否与实际相符 | 及时填写，与实际相符 | ||
| 其它 | 15 | 是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等情况 | 否 |
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