2016年度中医病历书写基本规范培训考试试卷

姓名                 科室                 得分              

一、名词解释（每题3分，共6分）

1、抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

2、法定代理人：指根据法律规定代理无诉讼行为能力的当事人进行诉讼，直接行使诉讼代理的人。

二、填空题（每格1.5分，共72分）

1、病历书写应当（基本原则） 客观  、真实  、 准确  、 及时  、

 完整 、  规范 。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用    双线    划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 刮   、  粘   、    涂  等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、实习医务人员   、 试用期医务人员   书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

4、病历书写一律使用 阿拉伯数字   书写日期和时间，采用 24  小时制记录。

5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 中医诊断    和 西医诊断   。

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由   患者本人  签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其   法定代理人           签字；患者因病无法签字时，应当由其  授权的人员   签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由           签署知情同意书，并及时记录。

7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当 及时  、 完整  、 准确   地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施  手术  、 特殊检查  、 特殊治疗    的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、      替代医疗方案  等情况，并取得其书面同意。

9、病历书写应当使用    蓝黑、碳素     墨水。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用   双线    标注“取消”字样并签名。

10、请写出下列记录的书写时限：

首次病程录：     8小时内        

入院记录：      24小时内      

主治医师首次查房记录：    48小时        

阶段小结： 每月      

有创诊疗操作记录：   完成即时         

手术记录：    24小时内      

术后首次病程录：   术后即时         

抢救记录、抢救医嘱：         6小时内      

11、日常病程记录书写的要求：病危患者，根据病情变化随时记录，每天至

少  1  次，时间要具体到 分钟  ；病重患者，至少 2 天记录一次病程录；病情稳定的患者，至少  3  天记录一次病程录。

12、手术安全核查记录应有  手术医师  、 麻醉医师   、 巡回护士            三方核对、确认并签字。

13、《安徽省中医医院住院病历质量检查评分表》（注：以下以《评分表》代替）要求，首次病程录中中医辨病辨证依据及鉴别诊断应当包含有 病因  、 病机 、 病位  、 病性  、   病势   等内容。

三、是非题（对打“√”，错打“×”，每题1分，共2分）

1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。                         （ x  ）

2、《评分表》单列“输血及血制品使用”检查项目，要求有输血前检查，如急诊手术则可免于该检查。                                       （ x   ）

四、简答题（每题10分，共20分）

1、《侵权责任法》第五十规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？

1.违反法律行规，规章以及其他有关诊疗规范的规定。

2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。

3. 伪造、篡改或者销毁病历资料。

2、有创诊疗操作记录，其记录内容应当包括哪些？

操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。