医院药品不良反应登记表
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责编：小OO
时间：2025-09-28 01:03:34
医院药品不良反应登记表
**医院药品不良反应登记表（*为必填项）患者基本信息*科室：*门诊/住院病历号：*诊断：*联系电话：*姓名：*性别：*出生日期：*体重：*民族：*药品信息药品名称生产厂家批准文号批号用法、用量用药起止日期、时间*不良反应情况*开始给药时间：*不良反应发生时间：*不良反应转归时间：皮试：阴（）阳（）（非皮试药品不填此项）生命体征（发生改变时为必填项）用药前体温：℃血压：mmHg脉搏：次/分呼吸：次/分不良反应发生时体温：℃血压：mmHg脉搏：次/分呼吸：次/分不良反应转归时体温：℃血压：mmHg
导读**医院药品不良反应登记表（*为必填项）患者基本信息*科室：*门诊/住院病历号：*诊断：*联系电话：*姓名：*性别：*出生日期：*体重：*民族：*药品信息药品名称生产厂家批准文号批号用法、用量用药起止日期、时间*不良反应情况*开始给药时间：*不良反应发生时间：*不良反应转归时间：皮试：阴（）阳（）（非皮试药品不填此项）生命体征（发生改变时为必填项）用药前体温：℃血压：mmHg脉搏：次/分呼吸：次/分不良反应发生时体温：℃血压：mmHg脉搏：次/分呼吸：次/分不良反应转归时体温：℃血压：mmHg
**医院药品不良反应登记表（*为必填项）
| 患者基本信息 | *科室： | *门诊/住院病历号： | *诊断： | *联系电话： |
| *姓名： | *性别： | *出生日期： | *体重： | *民族： |
| *药品信息 | 药品名称 | 生产厂家 | 批准文号 | 批号 | 用法、用量 | 用药起止日期、时间 |
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| *不良反应情况 | *开始给药时间： | *不良反应发生时间： | *不良反应转归时间： | 皮试：阴（ ）阳（ ） （非皮试药品不填此项） |
| 生命体征 （发生改变时为必填项） | 用药前 | 体温： ℃ | 血压： mmHg | 脉搏： 次/分 | 呼吸： 次/分 |
| 不良反应发生时 | 体温： ℃ | 血压： mmHg | 脉搏： 次/分 | 呼吸： 次/分 |
| 不良反应转归时 | 体温： ℃ | 血压： mmHg | 脉搏： 次/分 | 呼吸： 次/分 |
| *不良反应名称: |
| 相关检查（有指标改变时为必填项）： |
| * 处理： |
| *不良反应结果：痊愈（）/好转（）/未好转（ ）/不详（ ）/有后遗症（ ）/死亡（ ） |
| *不良反应状态：一般（）/新的一般 ）/严重（）/新的严重（ ） | *报告时间： | *报告人： |
医院药品不良反应登记表
**医院药品不良反应登记表（*为必填项）患者基本信息*科室：*门诊/住院病历号：*诊断：*联系电话：*姓名：*性别：*出生日期：*体重：*民族：*药品信息药品名称生产厂家批准文号批号用法、用量用药起止日期、时间*不良反应情况*开始给药时间：*不良反应发生时间：*不良反应转归时间：皮试：阴（）阳（）（非皮试药品不填此项）生命体征（发生改变时为必填项）用药前体温：℃血压：mmHg脉搏：次/分呼吸：次/分不良反应发生时体温：℃血压：mmHg脉搏：次/分呼吸：次/分不良反应转归时体温：℃血压：mmHg
