医院感染管理手册

师宗县人民医院

医院感染管理工作手册

       科室           年份

                        

医院感染管理委员会医院感控科

一、《医院感染管理工作手册》书写要求

二、《医院感染管理工作手册》各表格填写要求

三、医院感染管理小组职责

四、医院感染管理监控医师职责

五、医院感染管理监控护士职责

六、医院感染管理科年度工作计划（表1）

七、科室感控小组成员名单（表2）

八、科室感控年度工作计划（表3）

九、一月份工作记录

十、二月份工作记录

十一、三月份工作记录

十二、四月份工作记录

十三、五月份工作记录

十四、六月份工作记录

十五、七月份工作记录

十六、八月份工作记录

十七、九月份工作记录

十八、十月份工作记录

十九、十一月份工作记录

二十、十二月份工作记录

二十一、科室环境卫生学监测结果（表11）

二十二、2014年科室职业暴露记录（表12）

二十三、科室年度感控工作总结（表13）

一、《医院感染管理工作手册》书写要求

《科室医院感染管理工作手册》是科室感控员在日常感染管理工作中的记录，未规范对该手册的书写，特制定书写要求如下：

    1、书写要及时、真实，字迹清楚，书面清洁，内容客观，写自己所做的，写自己所写的。

    2、用碳素墨水书写，不得用铅笔或其他笔书写。

    3、书写完毕后按要求写上时间及签全名。

二、《医院感染管理工作手册》各表格填写要求

（一）表1.医院感控科年度工作计划

    医院感染预防与控制年度监测计划由感控科制定，并组织落实。

（二）表2.科室感控小组成员名单书写要求

    详细记录本年度科室医院感染管理小组成员名单、组长姓名、感控医生姓名、感控护士姓名。年中若有变动须记录更改时间、更改原因、更改人姓名等。

（三）表3.科室医院感染预防与控制年度工作计划书写要求

1、科室感控小组根据感控科计划，结合本科室实际情况制定。

2、计划的格式参考感控科计划格式书写。

（四）、感控员月工作计划安排的书写要求

1、表4.月工作计划每周安排，周安排按月计划分解，并具体实施。第一周：外科片区采样，内科片区和其他科室自查；第二周： 内科片区采样，外科片区和其他科室自查；第三周感控员集中培训；第四周科内培训。

2、表5.科室感控工作自查考核记录:使用《科室医院感染管理目标责任考核评分表》对科室感控工作进行自查、打分，对扣分项目进行分析，提出持续改进措施并记录。

3、表6.科室医院感染病例监测；对本月科室发生的医院感染病例数据进行统计和分析，判断有无院感暴发；对抗菌素使用及标本送检情况进行统计记录；目标性监测（环境卫生学监测）结果进行记录分析。

4、表7.科室多重耐药菌监管记录；粘贴本月多重耐药菌的统计表，并对本月科室多重耐药菌感染病例进行分析。

5、表8.感控员学习培训记录；记录感控科召开的感控员培训会内容或外出培训学习内容。记录要认真清楚，准确无误，全面无遗漏。如感控不能按时参会由代理人参会者，也须按要求记录。

6、表9.科室感控相关知识培训记录：记录本科室组织的有关感控知识，法律法规等业务学习内容，按记录表内容逐栏填写清楚，不得涂改。

7、表10.医院感控质量反馈及整改记录：粘贴《感控科感控质量检查反馈表》，详细记录科室整改措施，复查结果。

（五）、表11.科室环境卫生学监测结果

按月粘贴全年科室环境卫生学监测结果报告单。

（六）、表12.2014年科室职业暴露记录

记录科室本年度每例职业暴露者简单经过。

（七）、表13.2014年科室多重耐药菌检出趋势图

根据每月医院感染管理科反馈的《多重耐药菌统计表》绘制多重耐药菌检出趋势图。

（八）、表14.科室感染管理工作年度总结记录

    对科室一年来医院感染预防与控制工作情况进行全面总结，要求实事求是，总结成绩，找出差距，提出努力的目标。

三、医院感染管理小组职责

（一）、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

（二）、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

（三）、监督本科室抗菌药物使用情况。

（四）、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

（五）、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

（六）、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

（七）、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

（八）、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。

（九）、按时参加医院组织召开的医院感染管理例会。

 

四、医院感染管理监控医师职责

（一）、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和管理制度的贯彻落实。

   （二）、负责参与监督本科医务人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

   （三）、负责组织本科医务人员防控医院感染知识的培训。

（四）、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

（五）、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报感控科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。    

（六）、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及感控科报告，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。

   （七）、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

   （八）、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

五、医院感染管理监控护士职责

   （一）、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。

   （二）、负责参与督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

（三）、负责参与组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。

（四）、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离、个人防护及医疗废物的安全管理等各项工作。

（五）、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作和3～6月对本科紫外线灯强度进行1次监测。不合格者给予及时反馈，采取有效措施进行整改。

   （六）、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。

六、医院感染管理科年度工作计划（表1）

监测内容	监测方法	监测对象	监测时间	监测人员
医院感染病监测例	收集卡片	住院病人	每天	感控科专职人员、临床医生
多重耐药菌监测	检验科试验报告	感染病人	每天	微生物室人员、感控科专职人员
环境卫生学监测	细菌培养	医院各类环境	每月	感控科专职人员和科室监控护士
灭菌物品监测	细菌培养	手术室、供应室	每月	感控科专职人员和科室监控护士
消毒物品监测	细菌培养	各科	每季度	感控科专职人员和科室监控护士
手卫生监测	细菌培养	各科	每月	感控科专职人员和科室监控护士
医院感染暴发监测	流行病学调查	各科住院病人	随时	感控科专职人员和科室监控护士
呼吸机相关肺炎	目标性监测	外一、外二、内四、中医、内一科	每天	感控科专职人员和科室监控护士
导管相关血流感染	目标性监测	外一、外二、内四、中医、内一科	每天	感控科专职人员和科室监控护士
导管相关泌尿道感染	目标性监测	外一、外二、内四、中医、内一科	每天	感控科专感控科专职人员和科室监控护士职人员和科室监控护士
手术部位感染监测	目标性监测	外一，外二、妇产科	每天	感控科专职人员和选定科室监控护士
紫外线灯强度监测	测试卡	各科室	6月 12月	感控科专职人员
现患率调查	查看病例、床旁询问	某时间段住院病人	6月	感控科专职人员、各科监控医生
消毒灭菌效果工艺监测	温度、压力等记录	无菌物品	每锅次	供应室操作人员
消毒灭菌效果化学监测	指示条、指示卡	无菌物品	每包	供应室操作人员、使用人员
消毒灭菌效果生物监测	培养	植入物、无菌物品，快速压力灭菌器	实时监测，每天每周	供应室操作人员、感控科专职人员
职业暴露监测	个案调查	职业暴露发生者	随时	感控科专职人员

2014年医院感染培训计划

培训内容	培训形式	培训时间	培训人员
环境卫生学监测	集中培训	2014年2月	全体监控医生、护士
重视和加强多重耐药菌医院感染预防与控制	集中培训	2014年3月	全体监控医生、护士
手卫生知识	集中培训	2014年4月	全院职工
医院感染暴发报告及处置管理规范	集中培训	2014年5月	全体监控医生、护士
现患率调查	集中培训	2014年6月	临床科室主任及监控员
医务人员职业暴露预防及处置	集中培训	2014年7月	全体监控医生、护士
手术部位感染监测	集中培训	2014年8月	全体监控医生、护士
实习生岗前培训	集中培训	2014年9月	全体实习生
紫外线你监测	集中培训	2014年10月	全体监控医生、护士
呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导管相关泌尿道感染的预防与控制	集中培训	2014年11月	全体监控医生、护士
清洁工培训	集中培训	2014年12月	全体清洁工

      

七、科室感控小组成员名单（表2）

科室感控小组是具体负责科室医院感染管理工作的基

层组织，全面负责科室各项医院感染规章和制度的执行和落

实。

年           科医院感染管理小组成员名单：

组长（科主任、护士长）

感控医生：

感控护士：

备注：

八、科室感控年度工作计划（表3）

检查计划：

监测计划：

培训计划：

其他：

九、一月份工作记录

（一）     月工作计划每周按排（表4）

时间	周安排	完成情况	备注
第一周    ～   日
第二周    ～   日
第三周    ～   日
第四周    ～   日

（二）           月科室感控工作自查考核记录（表5）

1、得分

2、扣分项目分析：

3、持续改进措施：

（三）、           月科室医院感染病例监测（表6）

1、本月医院感染数据及分析记录：

本月医院感染人数     例，医院感染率      %，手术部位

医院感染率     %

分析记录：

2、有无院感暴发：

3、本月科室抗菌药物使用情况分析记录

治疗性使用抗菌素人数：

其中a、抗菌素使用人数：  相应标本送检人数：

b、特殊抗菌素使用人数：  相应标本送检人数：

4、本月科室环境卫生学监测结果记录及分析

：

（四）、        月科室多重耐药菌监管记录(表7)

科室多重耐药菌统计表粘贴处

本月科室多重耐药菌感染分析：

（五）、         月兼职感控员学习培训记录（表8）

培训学习时间：

培训学习地点：

主讲人：

学习要点：

学习记录：

（六）        月科室感控相关知识培训记录（表9）

培训时间：

培训地点：

到会人：

主讲人：

培训要点:

培训记录：

（七）、  月医院感控质量反馈及整改记录（表10）

“感控科感控质量反馈表”粘贴处：

十、二月份工作记录

十一、三月份工作记录

十二、四月份工作记录

十三、五月份工作记录

十四、六月份工作记录

十五、七月份工作记录

十六、八月份工作记录

十七、九月份工作记录

十八、十月份工作记录

十九、十一月份工作记录

二十、十二月份工作记录

二十一、科室环境卫生学监测结果（表11）

科室环境监测结果粘贴处（按月份）

二十二、2014年科室职业暴露记录（表12）

二十三、科室年度感控工作总结（表13）

2014

年

感

控

科

下

发

文

件