
时间:___年___月___日___时___分至___时___分 地点:_________
行政约谈人姓名、行政执法证件号:________________________________
记录人姓名、行政执法证件号:____________________________________
约谈对象:______________________________________________________
约谈事项:______________________________________________________
行政约谈人(签名):
记录人(签名) :
约谈对象(签名或者盖章): 年 月 日
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