| （请在四项备选结果中选择其中之一，并记录相应的“分值”） | ||||
| 常见症状 | 量 化 分 数 | |||
| 倦怠乏力 | □1无 | □2肢体稍倦,可坚持轻体力工作 | □3四肢乏力，勉强坚持日常活动 | □4全身无力,终日不愿活动 |
| 胁肋胀痛 | □1无 | □2偶有 | □3常有 | □4持续 |
| 口苦 | □1无 | □2晨起口苦 | □3经常口苦 | □4口苦持续不解 |
| 口淡 | □1无 | □2口中轻微无味 | □3口淡较重 | □4口淡不欲饮食 |
| 口腻 | □1无 | □2偶觉口腻 | □3时有口中粘腻 | □4持续口中粘腻 |
| 自汗 | □1无 | □2动则汗出 | □3稍动即汗出 | □4不动汗自出 |
| 腹胀 | □1无 | □22偶有腹胀或食后腹胀 | □3腹胀较重,每日达6小时 | □4整日腹胀或腹胀如鼓 |
| 脘闷 | □1无 | □2偶尔 | □3经常 | □4整日 |
| 食欲不振 | □1无 | □2食量减少1/3以下 | □3食量减少1/3以上 | □4食量减少1/2以上 |
| 恶心呕吐 | □1无 | □2偶有恶心 | □3时有恶心，偶有呕吐 | □4频频恶心,有时呕吐 |
| 烦躁易怒 | □1无 | □2有时情绪不稳,烦躁发怒 | □3易烦躁发怒，但多数能控制 | □4经常烦躁发怒，难以自我控制 |
| 腰酸 | □1无 | □2晨起腰酸，捶打可止 | □3持续腰酸,劳则加重 | □4腰酸如折，休息不止 |
| 便溏 | □1无 | □2每日少于3次,大便不成形 | □3每日3－6次，不成形 | □4每日7次以上，成稀水样 |
| 小便发黄 | □1无 | □2小便稍黄 | □3小便深黄而少 | □4小便黄赤不利 |
| 面色萎黄 | □1无 | □2面色黄而尚润泽 | □3面色黄而欠润泽 | □4面色黄而干枯 |
| 面色无华 | □1无 | □2面色欠润泽 | □3面色淡白,无血色 | □4面色苍白无血色，兼虚肿 |
| 肢体困重 | □1无 | □2有困重感,尚不影响活动 | □3肢体沉重，活动费力 | □4沉重如裹，活动困难 |
| 目干 | □1无 | □2双目少津 | □3双目滞涩不爽，视物常模糊 | □4双目干燥，昏暗不明 |
| 口干 | □1无 | □2口微干 | □3晨起口干少津 | □4整日觉口干时欲饮 |
| 耳鸣 | □1无 | □2轻微 | □3耳鸣重听，时发时止 | □4耳鸣不止，听力减退 |
| 五心烦热 | □1无 | □2手足心微热 | □3心烦手足心灼热 | □4烦热不欲衣被 |
| 午后潮热 | □1无 | □2偶而 | □3反复 | □4明显，经常出现 |
| 盗汗 | □1无 | □2头颈部汗出为主，偶有 | □3胸背潮湿，反复出现 | □4周身潮湿如水洗，经常出现 |
| 舌: | ||||
| 苔： | ||||
| 脉象: | ||||
| 中医辨证： | ||||
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