
| 姓名 | 年龄 | 职务 职称 | ||
| 科室 | 专业 | 申报手术级别 | ||
| 工作情况 | ||||
| 麻醉授权 小组考核 意见 | ||||
| 科主任 意见 | 签字: 年 月 日 | |||
| 医务科 审核 | 年 月 日 | |||
| 申请科室 | 申请人 | ||
| 申请时间 | 麻醉名称 | ||
| 申请理由: 签名: 年 月 日 | |||
| 科主任意见: 签名: 年 月 日 | |||
| 医疗授权委员会意见: 签名: 年 月 日 | |||
| 院领导意见: 签名: 年 月 日 | |||
| 麻醉病人的(ASA)病情分级 | ||||||||||
| 麻醉病人病情分类 | 可否独 沉完成 | 例数 | 麻醉病人病情分类 | 町否独 立完成 | 例数 | |||||
| I级:心、肺、肝、肾、脑、内分 泌等亜要器嘗无器质性病变的病 人: | 是口 否口 | IV级:有严亜系统性疾病,吃失口 常活动能力,经常面临生命威胁, 功用处于失代偿阶段的患者: | 是口 否口 | |||||||
| II级:除外科疾病外,有轻度系统 性疾病,但处于功用代偿阶段的忠 者; | 是口 否口 | V级:无论手术与否,生命均难以 维持24小时的濒死病人。 | 是口 否口 | |||||||
| m级:并存病情严車,体力活动受 限,尚能应付日常活动,功用处于 早期失代偿阶段的患者: | 是口 否口 | VI级:确证为脑死亡,其器'酉拟用 于器官移植手术的患者。 | 是口 否口 | |||||||
| 特殊手术麻醉及操作技术 | ||||||||||
| 名称 | 町否完成 | 完 成例数 | 名称 | 可否完成 | 完 成例数 | |||||
| 心脏、大血管手术麻醉 | 是□否口 | 颅内动脉瘤手术麻醉 | 是□否口 | |||||||
| 巨大脑膜瘤手术麻酢 | 是□否口 | 脑干手术麻醉 | 是□否口 | |||||||
| 肾匕腺手术麻醉 | 是□否口 | 多发严取创伤手术麻醉 | 是口否口 | |||||||
| 休克病人麻醉 | 是□否口 | 高位颈髓手术麻醉 | 是□否口 | |||||||
| 器官移植手术麻醉 | 是□否口 | 高龄病人麻醉 | 是□否口 | |||||||
| 新生儿麻醉 | 足□否口 | 控制性降压 | 足□否口 | |||||||
| 低温麻醉 | 是□否口 | 有创血皆穿刺术 | 是□否口 | |||||||
| 心肺脑复苏 | 是□否口 | |||||||||
| 外科手术分级 | ||||||||||
| 分类 | 可否独 立完成 | 完 成例数 | 分类 | 可否独 立完成 | 完 成例数 | |||||
| 一(T)级手术:风险较低、过程 简也、技术难度低的普通手术: | 是口 否口 | 二(丙)级手术:有 淀风险、 过程复杂程度-般、有一定技 术难度的手术: | 是口 否口 | |||||||
| 三(乙)级手术:风险较高、过程 较复杂、难度较大的手术: | 是口 否口 | 四(甲)级手术:风险高、过 程复杂、难度大的直大手术。 | 是口 否口 | |||||||
| 新开展的项目、科研手术: | ||||||||||
| 说明:根据《关于医师执业注册中执业范禺的暂行规定》(卫医发(2001) 169号)文件第五条规定:“对病 人实施紧鼠医疗救护的不屈于超范围执业”。故遇到紧急救治惜况卜一,具有医师资格并在我院注册的麻醉医师 实施麻醉时可不受以上分级管理。 |
年 月 日
知情同意制度
知情同意制度•、切实保护患者•知情同意的权利,根据《医疗机构管理条例》、卫生部《病 历书写垂本规范(试行)》等的相关规定,特制定木制度。二、医务人员应当充分尊重患 者的知情同意权,在进行诊疗活动前应当向患者告知,収絆患者同意方口J进行.三、当需 采用患者资料竹写论文或进行公益性宣传、做广告等时,应注意避免能透漏患者信息的资料, 如姓名、面部等特征的出现;盅显露患者的特征时必须征得患者书而同意方可进行。四、 在进行手术、麻醉、输血、特殊检査、特殊治疗、临床试验、药品试验、医疗器械试验、新 开展技术及恵方采取不利于患者病情发展等情况时,还应当获得恵者的书面知情同意,并将 此R面材料放入病历中保存。五、知情同意的主要内容:羞务人员情况、患方应遵循的医 院有关规章制度、疾病诊断、病因、病情程度及发展转归情况、需要采取的诊疗措施及相应 后果等。对手术患者还需要告知手术目的、方法、成功率、预期效果以及术中、术后可能出 现的意外情况。六、知情同意的告知对彖:(•)具备完全民事行为能力的患者入院时要 填写“知情同意竹”,或由其自愿指定授权委托人签署,此时的告知对彖为患者本人或其委 托代理人。(二)患者不具备完全尺事行为能力时,吿知的对彖为法定代理人,同时经治 医生应将此情况在病历中做以记求,并由其法定代理人签字确认。(三)患者由于病情无 法履行签字程序时,告知的对彖为其r[系亲屈或近亲屈,没有近亲屈的为其关系人,同时经 治医生应将此情况在病历中做以记求,并请其近亲屈或关系人签字确认:经过治疗,当患者 恢复签字能力时,经治医师应及时、如实按第1条中规定执行。(四)当抢救黑者,在法 定代理人或近亲屈、关系人无法及时签字的情况卜•,血由经治氏師聊岀医疗处曽方案,经科 主任签署意见后,报医务处或院领导,由医院负责人或被授权的负责人签字。同时经治医师 应将此悄况在病历中做以记求,当患者或其代理人等能签字时,经治医师应及时、如实的按 前三条执行。(五)实施保护性医疗描施不宜向患者说明时,医院告知恵者授权的委托人, 并签署知情同意竹。
