2015年四季度病历质量总结、分析、改进

（2015年四季度）

病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院是常抓不懈的工作，院部组织对第四季度病历进行了检查，重点为核心制度的执行情况、病历书写的及时性、有效性和规范性，现对本季度病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：

一、抽查病历审核情况：

归纳起来缺陷：

（一）未遵守病历书写基本规范：

1. 病历记录不准确、语句不通顺、医学术语不规范、出现错别字。

2. 病案首页填写不全或不符合要求：首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。

3. 入院记录书写不规范：病史缺如（既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全）、诊断依据不充分、体格检查不准确。

4. 病程记录书写不规范：病程记录有缺陷、病情变化时，对病情演变和严重程度估计不足，病程记录中缺乏对病情的分析。

5. 出院记录有缺陷。 

（二）核心制度落实不到位： 

1. 三级医师负责制度落实不到位：病程记录医师签字不及时、上级医师查房记录缺少医师签字、首次病程记录非副高级以上人员签字确认等。  

2. 医嘱制度：更改医嘱未说明原因、有医嘱缺辅助检查单、医嘱书写不规范。  

3. 病情告知制度执行不到位：有病危嘱缺病危通知单、委托书填写不符合要求，由患者签署的“所述内容属实”不符合要求。 

4.手术安全核查记录不全：手术安全核查记录表填写不全，手术记录缺陷，手术协议书目的及效果不明确等。

三、分析评价：

本季度病历质量总体来说不是很好，每月病历甲级率虽都超过90%,只有11月和12月病历甲级率达到95%以上，并且病历仍存在较多小缺陷，其中病历书写欠规范和核心制度落实不到位，希各科高度引起重视。

四、整改措施：

1、各科室必须对照存在的问题认真整改。  

2、各科主任应加强科内业务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度等相关核心制度学习。 

3、各科室应加强科内病历质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病例书写质量。 

4、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。  

5、加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入。

    2015年12月31日