神经康复科住院病历（第 次）
| 姓名： | 性别： | 年龄： | 民族： |
| 婚姻状况： | 籍贯： | 职业： | |
| 身份证号： | 工作单位： | ||
| 住址： | |||
| 入院时间： | 病史采集时间： | ||
| 联系电话： | 入院情况： | 病史陈述者： | |
| 联系人： | 与患者关系： | 联系人电话： | |
既往史：
个人史及社会史：
婚育史：
家族史：
职业史：
心理史：
体 格 检 查
T： ℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg
一般状况：体型（正力型√、无力型、超力型），发育（正常√、畸形），营养（良好、中等√、不良），体重 82 Kg
神志（清晰√、模糊、昏迷）言语（流利√、不清、失语），体位（主动 √、被动、强迫），查体（合作√、不合作）
皮肤结膜：正常 ，异常
淋 巴 结：正常 ，异常
头及器官：正常 ，异常
头颅：正常 ，异常
眼：正常 ，异常
耳：正常 ，异常
鼻：正常 ，异常
口腔：正常 ，异常
颈：正常 √ ，异常
胸部：正常 √ ，异常
肺脏：正常 √ ，异常
心脏：正常 √ ，异常
腹部：正常 √ ，异常
肛门，直肠：正常 ，异常 未查
外生殖器：正常 ，异常 未查
脊柱：正常 √ ，异常
骨盆：正常 √ ，异常
四肢：正常 √ ，异常
神经系统：正常 √ ，异常
简易精神状态检查量表（MMSE）
| 序号 | 检查内容 | 初期评定 | 中期评定 | 末期评定 |
| 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | ||
1 | 今年的年份？ 现在是什么季节？ 现在是几月份？ 今天是几号？ 今天是星期几？ | 1. 0 1 0 1 0 1 0 1 0 | 1. 0 1 0 1 0 1 0 1 0 | 1. 0 1 0 1 0 1 0 1 0 |
2 | 咱们现在是在哪个城市？ 咱们现在是在哪个区？ 咱们现在是在哪个地方？ | 1 0 1 0 1 0 | 1 0 1 0 1 0 | 1 0 1 0 1 0 |
3 | 现在我告诉您三种东西，在我说完后，请您重复一遍这三种东西是什么。请记住这三种东西，过一会儿我还要问您：树、钟、汽车 | 3 、2 、1 、0 | 3 、2 、1 、0 | 3 、2 、1 、0 |
| 4 | 100－7＝？连续五次 | 5、4、3、2、1、0 | 5、4、3、2、1、0 | 5、4、3、2、1、0 |
| 5 | 现在请您说出我刚才让您记住的那三种东西 | 3、2、1、0 | 3、2、1、0 | 3、2、1、0 |
| 6 | (出示手表)这个东西叫什么 (出示铅笔)这个东西叫什么 | 1、0 1、0 | 1、0 1、0 | 1、0 1、0 |
| 7 | 请您跟我说：四十四只石狮子 | 1、0 | 1、0 | 1、0 |
8 | 我给你一张纸，请你按我说的去做，现在开始：用右手拿着这张纸（1分），用两只手把它对折起来（1分），放在您的左腿上（1分） | 3、2、1、0 | 3、2、1、0 | 3、2、1、0 |
9 | 出示写有“请闭上您的眼睛”的卡片。请您念一下这句话，并并按照上面的意思做 | 1、0 | 1、0 | 1、0 |
10 | 请您给我写一个完整的句子（要有主语、谓语、而且要有意义。） | 1、0 | 1、0 | 1、0 |
11 | 出示图案。请您照样把它画下来。 | 1、0 | 1、0 | 1、0 |
| 总分 | ||||
| 评定者 | ||||
神经系统检查表
一、利手
| （右利手，左利手，混合利手） |
| 二、颅神经 |
| Ⅰ嗅神经（嗅觉）（正常、低下、消失、幻嗅） |
| Ⅱ视神经 视力 视野 眼底 |
| Ⅲ动眼神经 Ⅳ滑车神经 Ⅵ外展神经 眼球位置 （正常，斜视，同侧凝视） 眼球运动 （正常，异常） 轴 辐 （正常，减弱，不能） 眼睑下垂 （-），（+） 复 视 （-），（+） 眼球震颤 （-），（+） 瞳孔大小 （左 mm，右 mm） 形状 （圆，不整） 直接对光反射（正常，迟钝，消失） 间接对光反射（正常，迟钝，消失） |
| Ⅴ三叉神经 颜面感觉 （正常，减退，消失、过敏） 角膜反射 （正常，迟钝，消失） 咀嚼运动 （正常，减弱，不能） |
| Ⅶ面神经 额 纹 （对称，一侧变浅） 鼻 唇 沟 （对称，一侧变浅） 面肌痉挛 （-），（+） 舌前2/3味觉 （正常，减弱） |
| Ⅷ听神经 听力 （正常，减弱） 气导（﹥，＝，﹤）骨导 Weber实验 （居中，偏左，偏右） |
| Ⅸ舌咽神经 Ⅹ迷走神经 舌后1/3味觉 （正常、减弱） 软腭活动 （对称，一侧变差，消失） 发 生 （正常，嘶哑，构音不清，无声） 吞 咽 （正常，呛咳，不能） 咽 反 射 （正常，迟钝，消失） |
| Ⅺ副神经 耸 肩 （正常，减弱，不能） 转 颈 （正常，减弱，不能） |
| Ⅻ舌下神经 伸 舌 （居中，偏左，偏右，不能） 舌肌萎缩 （-），（+） 舌肌纤颤 （-），（+） |
| 项目 | 左 | 右 | 项目 | 左 | 右 | |||
| 浅 反 射 | 上腹壁 | ＋ | ＋ | 感 觉 | 痛觉 | 减退 | 正常 | |
| 中腹壁 | ＋ | ＋ | 温度觉 | 减退 | 正常 | |||
| 下腹壁 | ＋ | ＋ | 位置觉 | 减退 | 正常 | |||
深 反 射 | 肱二头肌 | ＋ | ＋＋ | 触觉 | 减退 | 正常 | ||
| 肱三头肌 | ＋ | ＋＋ | 震动觉 | 减退 | 正常 | |||
| 膝腱 | ＋ | ＋＋ | 实体觉 | 减退 | 正常 | |||
| 跟腱 | ＋ | ＋＋ | 二点辨别觉 | 减退 | 正常 | |||
| 髌阵挛 | 共济 运动 | 指鼻试验 | 不能 | 准 | ||||
| 踝阵挛 | 跟膝胫试验 | 不能 | 准 | |||||
病 理 反 射 | Hoffman | ＋ | ＋ | Romberg征 | 不能 | 不能 | ||
| Babinski | ＋ | ＋ | 植 物 神 经 | 皮肤 | 温度 | 正常 | 正常 | |
| Chaddock | ＋ | ＋ | 湿度 | 正常 | 正常 | |||
| Oppenheim | ＋ | ＋ | 颜色 | 正常 | 正常 | |||
| Gordon | ＋ | ＋ | 排尿异常 | 无 | ||||
| 下颌反射 | ＋ | ＋ | 排尿方式 | 自行排出 | ||||
| 吸吮反射 | ＋ | ＋ | 余尿量（ml） | 未测 | ||||
| 掌颌反射 | ＋ | － | 排便情况 | 正常 | ||||
| 检查者： 检查日期： 年 月 日 | ||||||||
| 部 位 | 初 期 评 定 | 中 期 评 定 | 末 期 评 定 | ||||
| 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | |||||
| 左 | 右 | 左 | 右 | 左 | 右 | ||
| 颈 | 屈 | ||||||
| 伸 | |||||||
| 躯 干 | 屈 | ||||||
| 伸 | |||||||
| 上肢 上肢 | 屈 | ||||||
| 伸 | |||||||
| 下 肢 | 屈 | ||||||
| 伸 | |||||||
| 手 | 屈 | ||||||
| 伸 | |||||||
| 评 定 者 | |||||||
Ⅰ级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松。
Ⅰ+级：肌张力稍增高，在关节活动范围50﹪之内出现突然卡住，然后在关节活动范围50﹪之后均呈现最小阻力。
Ⅱ级：肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力明显增加，但受累部分仍能较容易的被动活动。
Ⅲ级：肌张力严重增高，被动活动困难。
Ⅳ级：挛缩，受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。
肌 围 度 评 定
| 部 位 | 初 期 评 定 | 中 期 评 定 | 末 期 评 定 | ||||
| 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | |||||
| 左 | 右 | 左 | 右 | 左 | 右 | ||
| 上臂鹰嘴突上（5cm） | 屈 | ||||||
| 伸 | |||||||
| 前臂鹰嘴突下（5cm） | 屈 | ||||||
| 伸 | |||||||
| 大腿髌上 （10cm） | 屈 | ||||||
| 伸 | |||||||
| 小腿髌下 （10cm） | 屈 | ||||||
| 伸 | |||||||
| 评 定 者 | |||||||
| 项 目 | 内 容 | 初期评定 | 中期评定 | 末期评定 | ||||
| 0 分 | 1 分 | 2 分 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | |||
上 肢
⌒ 坐 位 ︶ 上 肢
⌒ 坐 位 ︶ | 1.有无反射活动 | （1）肱二头肌 （2）肱三头肌 | 不能反射活动 同上 | 能引起反射活动 同上 | ||||
| 2.屈肌协同运动 | （3）肩上提（4）肩后缩（5）肩外展≥90° （6）肩外旋（7）肘屈曲 （8）前臀旋后 | 完全不能进行 同上 同上 同上 同上 同上 | 部分完成 同上 同上 同上 同上 同上 | 无停顿地充分完成 同上 同上 同上 同上 同上 | ||||
| 3.伸肌协同运动 | （9）肩内收、内旋 （10）肘伸展 （11）前臀旋前 | 同上 同上 同上 | 同上 同上 同上 | 同上 同上 同上 | ||||
| 4.伴有协同运动的活动 | （12）手触腰椎 （13）肩关节屈曲90°，肘关节伸直 （14）肩0°肘屈90°，前臀旋前、旋后 | 没有明显活动 开始时手臂立即外展或肘关节屈曲 不能屈肘或前臀不能旋前 | 手仅可以后越过骼前上棘 在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲 肩、肘位正确，基本能旋前、旋后 | 能顺利进行 能顺利完成 能顺利完成 | ||||
| 5.脱离协同运动的活动 | （15）肩关节外展90°，肘伸直，前臀旋后 （16）肩关节屈曲90°～180°（前屈举臂过头），肘伸直，前臀中立位 （17）前屈曲30°～90°，肘伸直，前臀旋前、旋后 | 开始时肘就屈曲，前臀偏离方向，不能旋前 开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展 前臀旋前、旋后完全不能进行或肩肘位不正确 | 可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或稍能旋前 肩关节屈曲时肘关节屈曲、肩关节外展 肩、肘位置正确，基本上完成旋前、旋后 | 能顺利完成 能顺利完成 能顺利完成 | ||||
| 6.反射亢进 | （18）检查肱二头肌，肱三头肌和指屈肌三种反射 | 至少2-3反射明显亢进 | 一个反射明显亢进或至少两个反射活跃 | 活跃反射≦1个，且无反射亢进 | ||||
| 7.腕稳定性 | （19）肩0°，肘屈90°时，腕背屈 （20）肩0°肘屈90°，腕屈伸 | 不能背屈腕关节达15° 不能随意屈伸 | 可以完成腕背屈，但不能抗阻力 不能在全关节活动范围内主动活动腕关节 | 施加轻微阻力，仍能保持腕背屈 能平滑地你、不停顿地进行 | ||||
| 8.肘伸直，肩前屈30度时 | （21）腕背屈 （22）腕屈伸 （23）腕环形运动 | 不能背屈腕关节达15° 不能随意屈伸 不能进行 | 可完成腕背屈，但不能抗拒阻力 不能在全关节活动范围内主动活动腕关节 活动费力或不完全 | 施加轻微阻力，仍能保持腕背屈 能平滑地你、不停顿地进行 能正常完成 | ||||
| 9.手指 | （24）集团屈曲 （25）集团伸展 （26）钩状抓握 （27）侧捏 （28）对捏（拇食指可捏住一支铅笔） （29）圆柱状抓握 （30）球形抓握 | 不能屈伸 不能伸展 不能保持要求的位置 不能进行 完全不能 不能保持要求的位置 同上 | 能屈伸但不充分 能放松主动屈曲的手指 握力微弱 能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力 捏力微弱 握力微弱 同上 | 能完全主动屈曲 能完全主动伸展 能够抵抗相当大的阻力 可牢牢捏住纸 能够抵抗相当大的阻力 能够抵抗相当大的阻力 同上 | ||||
| 10.协调能力与速度：手指指鼻实验 （连续五次） | （31）震颤 （32）辨距障碍 （33）速度 | 明显震颤 明显的或不规则的辨距障碍较 较健侧长6s | 轻度震颤 轻度或规则的辩距障碍 较健侧长2-5s | 无震颤 无辩距障碍 两者差距﹤2s | ||||
下 肢 ︵ 仰 卧 位 ︶ ︵坐位︶ ︵站位︶ ︵坐位︶
︵仰卧位︶ | 1.反射活动 | （1）跟腱反射 （2）膝腱反射 | 无反射活动 同上 | 有反射活动 同上 | ||||
| 2.屈肌协同运动 | （3）髋关节屈曲 （4）膝关节屈曲 （5）踝关节背曲 | 不能进行 同上 同上 | 部分进行 同上 同上 | 充分进行 同上 同上 | ||||
| 3.伸肌协同运动 | （6）髋关节伸展 （7）髋关节内收 （8）膝关节伸展 （9）踝关节拓展 | 没有运动 同上 同上 同上 | 微弱运动 同上 同上 同上 | 几乎与对侧相同 同上 同上 同上 | ||||
| 4.伴有协同运动的活动 | （10）膝关节屈曲 （11）踝关节背曲 | 无主动运动 不能主动背曲 | 膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲﹤90°主动背屈不完全 | 屈曲﹤90° 正常背屈 | ||||
| 5.脱离协同运动的活动 | （12）膝关节屈曲 （13）踝关节背曲 | 在髋关节伸展位时不能屈膝 不能主动活动 | 髋关节0°时膝关节能屈膝，但﹤90，或进行时髋关节屈曲时能部分背屈 | 能自如运动 能充分背屈 | ||||
| 6.反射亢进 | （14）查根腱、膝腱和膝屈肌三种反射 | 2-3个明显亢进 | 1个反射亢进，或2个反射活跃 | 活跃的反射≦1 | ||||
| 7.协调能力和速度（跟膝胫实验快速连续做5次） | （15）震颤 （16）辨距障碍 （17）速度 | 明显震颤 明显或不规则的辩距障碍 较健侧长6s | 轻度震颤 轻度或规则的辩距障碍 较健侧长2-5s | 无震颤 无辩距障碍 两者差距﹤2s | ||||
| 总 分 值 | ||||||||
| 等 级 | ||||||||
| 结论（障碍程度） | ||||||||
Fugl—Meyer平衡功能评定
| 项目 | 评分标准 | 初期评定 | 中期评定 | 末期评定 |
| 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | ||
1.无支撑坐位 | 0分：不能保持坐位； 1分：能坐，但少于5min； 2分：能坐5min以上； | |||
| 2.健侧伸展防护反应 | 0分：肩部无外展或肘关节无伸展； 1分：反应减弱； 2分：反应正常； | |||
| 3.患侧伸展防护反应 | 0分：肩部无外展或肘关节无伸展； 1分：反应减弱； 2分：反应正常； | |||
4.支撑站立 | 0分：不能站立； 1分：在他人最大的支撑下可以站立 2分：能平衡站立1min以上 | |||
5.无支撑站立 | 0分：不能站立； 1分：不能站立1min或身体摇晃； 2分：能平衡站立1min以上 | |||
| 6.健侧单足站立 | 0分：不能维护1-2s； 1分：平衡站稳4-9s； 2分：平衡站稳超10s以上 | |||
| 7.患侧单足站立 | 0分：不能维护1-2s； 1分：平衡站稳4-9s； 2分：平衡站稳超10s以上 | |||
| 总 分 | ||||
| 评 定 者 |
注：1.无支撑坐位时双足应着地；
2.检查健侧伸展防护反应时，术者要从患侧向健侧轻推患者至接近失衡点，观察有无反应，同理，检查患侧，要从健侧轻推。
脑损伤后并发症以及手功能、下肢步行能力分级评定
| 项 目 | 初 期 评 定 | 中 期 评 定 | 末 期 评 定 | |
| 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | ||
| 手的功能分级 | ||||
| 步行能力分级 | ||||
| 并 发 症 | ||||
| 评 定 者 | ||||
五个动作包括：（1）患手固定纸张，健手使用剪刀；（2）患手拿钱包，健手使用钱包；（3）用患手悬空撑伞10s以上；（4）用患手剪指甲；（5）用患手系纽扣。
废用手：五个动作均不能完成。
辅助手C：五个动作能完成1个
辅助手B：五个动作能完成2个
辅助手A：五个动作能完成3个
使用手B：五个动作能完成4个
使用手A：五个动作均能完成
注：Holden功能步行分级（functional amlulation classification，FAC）
0级：病人不能行走或2人或更多的人帮助
1级：病人需1人持续有力的帮助转移重量和平衡。
2级：病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助
3级：病人需要1人口头管理或伴行而无身体上的接触
4级：病人在平面上可步行，但在台阶、斜面或不平的表面时需要帮助
5级：病人可地去任何地方。
注：并发症包括肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征、压疮、下肢静脉血栓、骨质疏松、体位性低血压、异位骨化、废用综合症等。
美国国立卫生研究院卒中量表
| 检查 | 评 分 | 初级评定 | 中级评定 | 末期评定 |
| 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | ||
1a 意识水平 | 0=清醒，反应敏锐 1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应 2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应 3=仅有反射活动或自发反应，或完全没有反应、软瘫、无反应 | |||
| 1b 意识水平提问 | （仅对最初回答评分，检查者不要提示） 询问月份，年龄。 0=都正确 1=正确完成一个 2=两个都不正确会不能说 | |||
| 1c 意识水平指令 | 要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。 0=都正确 1=正确完成一个 2=都不正确 | |||
| 2凝视 | 0=正常 1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹） 2=别动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服） | |||
| 3视野 | 0= 无视野缺失 1=部分偏盲 2=完全偏盲 3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲） | |||
| 4面瘫 | 0=正常 1=最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称） 2=部分（下面部分完全或几乎完全瘫痪、中枢性瘫） 3=完全（单或双侧瘫，上下面部缺乏运动，周围性瘫） | |||
| 5上动运动 | 上肢伸展：坐位90°，卧位45°，坚持10秒。 0=上肢于要求位置坚持10秒，无下落 1=上肢能抬起，但不能维持10秒 2=能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90°或卧位45°，较快下落到床 3=不能抗重力，上肢快速下落 4=无运动 | |||
检查 | 评 分 | 初级评定 | 中级评定 | 末期评定 |
| 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | ||
| 6下肢运动 | 下肢卧位抬高30，要求坚持5秒 0=于要求位置坚持5秒，不下落 1=在5秒未下落，不撞床 2=5秒内较快下落到床，但可抗重力 3=快速下落，不能抗重力 4=无运动 | |||
| 7共济失调 | 0=没有共济失调 1=一侧肢体有 2=两侧肢体均有 | |||
8感觉 | 用针检查 0=正常，有感觉缺失 1=轻到中度，患者针刺不明显或钝性或仅有触觉 2=严重到完全感觉缺失，无触觉 | |||
9言语 | 要求病人叫出物品名称，读所列的句子 0=正常无失语 1=轻到中度，流利程度和理解能力有一定缺损，但表达无明显受限。 2=严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难 3=哑或完全失语，不能讲或不能理解 | |||
| 10.构音障碍 | 0=正常 1=轻到中度，至少有一些发音伴不清，虽有困难，但能被理解 2=言语不清，不能背理解 | |||
| 11.忽视 | 0=没有忽视症 1=视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失 2=严重的偏身忽视，超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位 | |||
| 总 分 | ||||
| 评 定 者 | ||||
改良巴氏指数评定表
| 项 目 | 评 分 标 准 | 评 定 时 间 | ||
大便 | 0分：失禁或昏迷 5分：偶尔失禁（每周﹤1次） 10分：能控制 | |||
小便 | 0分：失禁、昏迷或需要他人导尿 5分：偶尔失禁（每24h﹤1次，每周﹥1次） 10分：能控制 | |||
| 修饰 | 0分：需要人帮助 5分：洗脸、刷牙、梳头、剃须等 | |||
用厕 | 0分：依赖别人 5分：需要部分帮助 10分：自理 | |||
进食 | 0分：依赖别人 5分：需要部分帮助（夹菜，盛饭等） 10分：全面自理 | |||
| 转移 | 0分：完全依赖（需2人以上帮助或不能坐） 5分：需2人或1强壮动作娴熟的人帮助 10分：需少量帮助（1人）或言语指导 15分：自理 | |||
| 活动 （进行） | 0分：不能动 5分：在轮椅上行动 10分：需1人帮助步行（体力或言语指导） 15分：步行（可用辅助器） | |||
| 穿衣 | 0分：依赖 5分：需一半帮助 10分：自理（系开纽扣、开关拉链、穿脱鞋及乳罩） | |||
| 上下楼梯 | 0分：不能 5分：需帮助（体力或言语指导） 10分：自理 | |||
| 洗澡 | 0分：依赖 5分：自理 | |||
| 总 分 | ||||
| ADL能力缺陷 | ||||
| 评定者 | ||||
50～70：中度功能缺陷 75～95：轻度功能缺陷
100：ADL自理
辅助检查
入院诊断：
1、
2、
3、
4、
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