表A.0.1 编号：030301□□
| 工程名称 | 分布工程名称 | 分项工程名称 | 混凝土路面模板 | |||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 施工员 | 项目经理 | ||||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | ||||||||||||||||||||||
| 工程数量 | 验收部位(或桩号) | 项目技术负责人 | ||||||||||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检查日期 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
| 检查项目 | 序号 | 检查内容 | 允许偏差 | 检验频率 | 检查结果/实测点偏差值或实测值 | |||||||||||||||||||
| 三辊轴 机组 | 轨道 摊铺机 | 小型 机具 | 范 围 | 点 数 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 应测点数 | 合格点数 | 合格率 (％) | |||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 隔离剂 | 涂刷模板隔离剂不得污染钢筋和混凝土接搓处 | 全数 | ||||||||||||||||||||
| 2 | 支 模 | 模板及支撑不得有松动、跑模或下沉现象，接缝严密、不得漏浆，模内必须清洁。 | 全数 | |||||||||||||||||||||
| 一 般 项 目 | 1 | 中线偏位(mm) | ≤10 | ≤5 | ≤15 | 100m | 2 | |||||||||||||||||
| 2 | 宽度(mm) | ≤10 | ≤5 | ≤15 | 20m | 1 | ||||||||||||||||||
| 3 | 顶面高程(mm) | ±5 | ±5 | ±10 | 20m | 1 | ||||||||||||||||||
| 4 | 横坡(％) | ±0.1 | ±0.1 | ±0.2 | 20m | 1 | ||||||||||||||||||
| 5 | 相邻板高差(mm) | ≤1 | ≤1 | ≤2 | 每缝 | 1 | ||||||||||||||||||
| 6 | 模板接缝宽度(mm) | ≤3 | ≤2 | ≤3 | 每缝 | 1 | ||||||||||||||||||
| 7 | 侧面垂直度(mm) | ≤3 | ≤2 | ≤4 | 20m | 1 | ||||||||||||||||||
| 8 | 纵向顺直度(mm) | ≤3 | ≤2 | ≤4 | 40m | 1 | ||||||||||||||||||
| 9 | 顶面平整度(mm) | ≤1.5 | ≤1 | ≤2 | 每两缝间 | 1 | ||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结论 | 项目专业质量检验员：(签字) | |||||||||||||||||||||||
| 监理(建设)单位意见 | 监理工程师：(签字) (或建设单位项目专业技术负责人)：(签字) 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
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