重性精神病监管治疗项目技术指导方案

附件2：

重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案(试行)

一、建档立卡 

根据《全国精神疾病信息管理系统》的内容，了解患者基本信息、疾病信息和随访动态信息，填写“病例登记表”（附表1：电子表卡A“精神疾病患者基本信息”、电子表卡B“精神疾病患者疾病信息”）和“病例随访表”（附表2：电子表卡C“精神疾病患者随访信息”）。

计算机系统专人负责，授权分级管理，应注意患者信息保密。

二、诊断复核与对肇事肇祸危险性的评估

重性精神疾病患者的肇事肇祸给社会、他人和自身造成严重损害，但由于患者丧失或部分丧失了对自己行为的辨认力和控制力，不能对行为的后果承担责任，因而无法借助法律手段对其进行控制，使得医疗干预显得更为重要。

由精神专科医师对登记的患者进行复核诊断和危险性评估，填写“病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表”（附表3）。具体要求如下：

1、诊断复核由从事精神科专业5年以上的精神科医师做出；

2、肇事肇祸行为与患者的精神症状密切相关；

3、重性精神疾病的诊断必须符合ICD-10或CCMD-3对下列疾病的诊断标准。主要包括：精神症、情感性精神障碍、偏执性精神病和躁郁症。

对重性精神疾病患者肇事肇祸行为产生的机制目前知之甚少，预测有较大的困难。根据目前的研究，以下情况与肇事肇祸行为的发生有极为密切的关系：

●男性，青壮年

●既往有攻击、冲动行为或犯罪史

●既往有严重自伤、自杀行为史

●既往有药物、酒精滥用史

●目前有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状

●目前有攻击性、威胁性语言或行为

●目前有明显的社会心理刺激

●目前有药物、酒精滥用史

●目前缺乏较好的社会支持系统

●具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征或型、冲动型人格障碍

●早年不良家庭环境，遭受父母虐待

在以上因素中，男性患者，既往攻击冲动行为、严重自伤、自杀史，目前的精神症状和攻击性、威胁性语言或行为对于评估、预测肇事肇祸行为较为重要。考虑到本项目的可操作性，将暴力行为从轻到重定为以下5级：

1级：口头威胁，喊叫，但无打砸行为。 

2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。

3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。

4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。

5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。不分场合。

三、应急处置原则

（一）应急处置包括下列3种情况。应急处置完毕后填写“应急处置表”（附表4）。

1、现场处理有暴力攻击行为的患者，包括紧急药物治疗和保护性约束等；

2、院外处理免费精神疾病主要药物治疗的患者中出现的与抗精神病药相关的急性毒副作用；

3、处理需要紧急收住院治疗的符合免费治疗标准的患者。

（二）处置原则

1、暴力攻击行为的处理

1）评估

根据病史及目前的状况，评估冲动和暴力行为发生的可能性以及可能带来的不良后果。暴力行为分级同肇事肇祸危险度评估：

1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。

3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。

4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。

5级：无论在家里还是公共场合，持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。

2）非药物性干预措施

（1）一般的安全技巧：与对方保持一定的距离，避免直接的目光对视，不要随便打断患者的谈话，要有安全的逃离通道，及时发现患者愤怒的迹象，取走患者携带的凶器等。

（2）检查技巧：避免给患者过度的刺激（声光），予以足够的个人空间，尽量保持开放的身体姿势，尊重、认可患者的感受，向患者表示随时愿意提供帮助。多做言语的安抚，以减少患者的恐惧，劝阻患者停止暴力无效时，则予以身体约束。

3）药物治疗

快速镇静，如使用氟哌啶醇肌肉注射（5-10mg/次），或氯硝西泮（2mg/次）肌肉注射，必要时可考虑重复注射。为避免急性锥体外系副作用，建议注射氟哌啶醇的同时注射东莨菪碱0.3mg/次。

4）积极处理原发疾病

2、与抗精神病药相关的急性毒副作用

抗精神病药副作用较多，特异质反应也常见，所以处理和预防药物的不良反应与治疗原发病同等重要。

1）锥体外系反应

系传统抗精神病药最常见的神经系统副作用，急性锥体外系反应主要包括3种表现：

（1）急性肌张力障碍：呈现不由自主的、奇特的表现，包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。常去急诊就诊，易误诊为破伤风、癫痫、癔病等，服抗精神病药史常有助于明确诊断。处理：肌注东莨菪碱0.3mg可即时缓解。有时需减少药物剂量，加服抗胆碱能药盐酸苯海索（安坦）（2mg/次，2-3次/日）。

（2）静坐不能：在治疗1～2周后最为常见，发生率约为20%。表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。易误诊为精神病性激越或精神病加剧，故而错误地增加抗精神病药的剂量，使症状进一步恶化。处理：苯二氮卓类药（如阿普0.4mg/次，2-3次/日）和 受体阻滞剂如普萘洛尔(10mg/次，2-3次/日)等，而抗胆碱能药通常无效。有时需减少抗精神病药的剂量。

（3）帕金森综合征：最为常见。治疗的最初1～2月发生，发生率可高达56%。女性比男性更常见，老年患者常见，并因淡漠、抑郁或痴呆而误诊。主要表现为：运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。最初始的形式是运动过缓，体征上主要为手足震颤和肌张力增高，严重者有协调运动的障碍、僵硬、佝偻姿势、慌张步态、面具脸、粗大震颤、流涎和皮脂溢出。处理：服用抗胆碱能药物盐酸苯海索（2mg/次，2-3次/日）。使用抗精神病药时，应缓慢加量或使用最低有效量。

2）恶性综合征

是一种少见的、严重的不良反应。临床特征是：意识障碍（波动）、肌肉强直、高热和自主神经功能紊乱。最常见于氟哌啶醇、氯丙嗪和氟奋乃静等药物治疗时。药物加量过快、用量过大、脱水、营养不足、合并躯体疾病以及气候炎热等因素，可能与恶性综合征的发生、发展有关。可以发现肌酸磷酸激酶（CPK）浓度升高，但不是确诊的指征。处理是停用抗精神病药，给予支持性治疗。可以使用肌肉松弛剂硝苯呋海因和多巴胺激动剂溴隐亭治疗。

3）体位性低血压

在治疗的头几天最为常见，氯丙嗪肌肉注射时最容易出现。患者在突然体位变化（站立或起床）时可以出现头晕、晕厥（无力）、摔倒或跌伤。嘱咐患者起床或起立时动作要缓慢。有心血管疾病的患者，剂量增加应缓慢。处理：让患者头低脚高位卧床；严重病例应输液并给予去甲肾上腺素、阿拉明等升压药，禁用肾上腺素。

4）过量中毒

精神症患者常常企图服过量的传统抗精神病药自杀。意外过量见于儿童。需要转诊至专科医院处理。过量的最早征象是激越或意识混浊。可见肌张力障碍、抽搐和癫痫发作。脑电图显示突出的慢波。常有严重低血压以及心律失常、低体温。过量中毒的急（解）救措施包括：早发现、早诊断、洗胃及支持治疗和对症治疗。如抢救不及时可致命，如果合并其他药物尤其是中枢神经系统抑制剂如酒精、巴比妥类或苯二氮卓类药物，后果更严重。由于多数抗精神病药的蛋白结合率较高，血液透析用处不大。抗胆碱能作用使胃排空延迟，所以服过量药数小时后都应洗胃。由于低血压是 和 肾上腺素能受体的同时阻断，只能用作用于 受体的升压药如阿拉明和去甲肾上腺素等升压药，禁用肾上腺素。

四、免费精神疾病主要药物治疗原则

（一）适应证与禁忌证

抗精神病药主要用于治疗精神症和预防精神症的复发、控制躁狂发作，还可以用于其他具有精神病性症状的非器质性或器质性精神障碍。在本项目中发放对象为该地区贫困线以下的重性精神疾病患者。

严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病以及有严重的全身感染时禁用，甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光眼、既往同种药物过敏史也禁用。白细胞过低、老年人、孕妇和哺乳期妇女等应慎用。

（二）用法和剂量

1、药物的选择

根据预算，选择1-2种口服药，或1-2种长效制剂。主要取决于副作用的差别，在剂量充足情况下，各种抗精神病药的疗效没有明显差异。兴奋躁动者宜选用镇静作用强的抗精神病药或采用注射制剂（氟哌啶醇、氯丙嗪等）。

长效制剂[如氟哌啶醇癸酸酯（安度利可、哈力多）]有利于解决患者的服药不合作的问题，能提高患者的依从性，减少复发，但发生迟发性运动障碍的可能性较大。

2、急性期的治疗

用药前必须排除禁忌证，做好常规体格检查和神经系统检查以及血常规、血生化（包含肝肾功能）和心电图检查。

对于合作的患者，给药方法以口服为主。多数情况下，尤其症状较轻者，通常采用逐渐加量法。一般1～2周逐步加至有效治疗剂量。急性症状在有效剂量治疗2～4周后可开始改善。疗程至少6～8周。

对于兴奋躁动较严重、不合作或不肯服药的患者，常采用注射给药。注射给药应短期应用，注射时应固定好患者体位，避免折针等意外，并采用深部肌肉注射。通常使用氟哌啶醇或氯丙嗪。一般来说，肌注氟哌啶醇5mg～10 mg/次或氯丙嗪25mg～50 mg/次，必要时在24小时内可重复一次。患者应卧床护理，出现肌张力障碍可以肌肉注射东莨菪碱0.3 mg。

考虑到基层医生的用药经验有限，在口服用药时，建议常规同时合用盐酸苯海索以预防锥体外系反应。

3、恢复期治疗

经急性期的治疗大部分患者的症状已缓解，需要进行恢复期治疗。恢复期治疗应用急性期的有效剂量继续治疗3～6月，使病情进一步缓解。

4、维持期治疗

抗精神病药的长期维持治疗可以显著减少精神症的复发。维持治疗剂量因人而异，以最低的有效剂量预防复发为最好。传统药物的维持剂量一般比治疗剂量低，可以减至治疗剂量的1/3～2/3。但过低的维持剂量仍有较高的复发率。维持治疗时间一般不少于2～5年。对于首发的、缓慢起病的精神症患者，维持治疗时间至少2～3年。急性发作、缓解迅速彻底的患者，维持治疗时间可以相应较短（1～2年）。反复发作、经常波动或缓解不全的精神症患者常需要终生治疗。

以氯丙嗪为例，从50mg起始，1～2次/日，增加剂量，分2～3次饭后服用。如无严重副作用，1周内逐渐加至治疗剂量400mg～600 mg/日。如有效，持续6周。恢复期治疗应用原有剂量继续治疗3～6月。如缓解较彻底需维持期治疗2～5年，氯丙嗪的剂量每隔3～4月减少50mg，最低维持期治疗剂量200～300mg /日左右。

长效制剂在维持治疗上有一定的优势，只要2～4周给药一次，从而减少给药的次数，提高患者的依从性，并且肌注能保证药物进入体内起到治疗作用。

（三）随访

建议首次使用药物后的1-2周进行随访，主要目的是观察毒副作用，疗效，并进行相应剂量调整。在随访、治疗中与患者建立良好的医患关系等。按照本项目的要求，如果病情稳定，毒副作用不大，随访间期可延长至1月一次。

（四）实验室检查

根据所用药物的特点，首次使用药物1-3周后应该进行血常规、肝肾功能、心电图等检查。如果正常，可延长检查间期至2-3月一次。

实验室检查填写“实验室检查记录表”（附表5）

附表：

1、病例登记表

电子表卡A  精神疾病患者基本信息

电子表卡B  精神疾病患者疾病信息

2、病例随访表

电子表卡C  精神疾病患者随访信息

3、病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表

4、应急处置表 

5、实验室检查记录表

6、社区精神症患者攻击行为预测表（参考表格）

附表1：病例登记表

电子表卡A  精神疾病患者基本信息

一、个人信息
病例编号	__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __
姓名
性别	男，女
出生日期	______________年________月_______日
民族	汉族，回族，藏族，苗族，彝族，壮族，满族，侗族，瑶族，白族，蒙古族，朝鲜族，其它
身份证号	__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
地区
文化程度	文盲，半文盲，小学，初中，高中，中专，大专，大学，大学以上，不详
创建日期	______________年________月_______日
创建者签名
二、婚姻和经济情况
婚姻状况	已婚，未婚，丧偶，离婚
共同居住者	父母，配偶，子女，父母配偶，配偶子女，三代同堂，亲戚，朋友，同学，同事，无
医疗付款方式	社会基本医疗保险，商业保险，自费医疗，公费医疗，大病统筹，合作医疗，其它
职业	技术人员，公务员，军人，商业人员，服务人员，农林牧渔劳动者，工人，公司职员，学生，教师，无业，离退休，其他
经济状况	好，一般，较差，贫困（按当地贫困线标准）
三、家庭
地址
邮编	___ ___ ___ ___ ___ ___

电话
联系人姓名
联系方式
四、工作或学习单位
名称
地址
邮编	___ ___ ___ ___ ___ ___
电话
联系人姓名
联系方式
五、看护人情况
姓名
与患者关系	父母，配偶，子女，亲戚，朋友，同事，同学，老师，无
地址
邮编	___ ___ ___ ___ ___ ___
电话
联系人姓名
联系方式

电子表卡B  精神疾病患者疾病信息

一、个人信息
病例编号	__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __
姓名
性别	男，女
创建日期	______________年________月_______日
创建者
二、既往病史
初发病日期	______________年________月_______日
初诊日期	______________年________月_______日
确诊日期	______________年________月_______日
确诊医院
确诊医院病历号
起病形式	急，亚急，慢性
家族史	阳性，阴性
住院次数	________次
末次出院日期	______________年________月_______日
确诊诊断
诊断编码
所用诊断标准	ICD-10 (F00-F99)，CCMD—3 (00-99)
连续病程	<1年，>=1年

暴力	________次0
肇事	________次
肇祸	________次
自杀	________次
自伤	________次
司法鉴定	无，有 （结论：                                               ）
劳动能力鉴定	无，有 （结论：                                               ）
伤残鉴定	无，有 （结论：                                               ）
关锁情况	无关锁，关锁，关锁已解除
三、本次病情和治疗情况
病情	急性发作期，稳定期，波动期，慢性残留期
就诊医院
就诊医院病历号
就治地点	门诊，住院
服药情况	连续，间断，未服
服药方式	自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径，空
依从性	好，中，差
治疗药物及剂量
药物不良反应
未治原因	经济条件不允许，觉得病已好，对治疗无信心，药物不良反应，其它，空

治疗效果	痊愈，好转，无变化，加重，死亡，其它

附表2：病例随访表

电子表卡C  精神疾病患者随访信息

一、个人信息
病例编号	__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __
姓名
性别	男，女
创建日期	______________年________月_______日
创建者
二、随访情况:
随访日期	______________年________月_______日
失访原因	死亡，迁居，拒绝，失访原因不明，终止，空
三、本次随访病情和治疗资料:
病情变化	恶化，严重无变化，稳定无变化，好转
暴力	________次
肇事	________次
肇祸	________次
自杀	________次
自伤	________次
接受治疗方式	门诊，住院，社区康复治疗，自购药物，未治
未治原因	经济条件不允许，觉得病已好，对治疗无信心，药物不良反应，其它，空
门诊就诊医院
门诊医院病历号

住院就诊医院
住院医院病历号
所用诊断标准	ICD-10 (F00-F99)，CCMD—3 (00-99)
出院时主要诊断
出院诊断编码
服药情况	连续，间断，未服
服药方式	自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径
依从性	好，中，差
主要治疗药物
药物不良反应
四、本次随访功能状况:
职业和工作	0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用
婚姻职能	0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用
父母职能	0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用
社会性退缩	0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用
家庭外的社会活动	0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用
家庭内活动	0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用
家庭职能	0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用
个人生活自理	0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷
对外界兴趣和关心	0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷	SDSS总分

责任心和计划性	0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷	___________
学习情况	良好，较差，极差，此项不适用
康复措施	在家，社区，工疗站，看护网，未落实
关锁纪录	无关锁，关锁，关锁已解除
创建日期	______________年________月_______日
创建者签名

附表3：

病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表

病例计算机网络编号                        

一、一般情况

姓名		性别		文化程度
职业		年龄		监护人及电话
住址				送诊者及电话
诊断		病程		病人电话

二、攻击行为相关情况

1. 既往、个人史	是	否
攻击、冲动行为史
有犯罪史
严重自伤、自杀行为史
药物、酒精滥用史
具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征
具有型、冲动型人格特征
早年不良家庭环境，遭受父母虐待
2. 目前情况
有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状
有攻击性、威胁性语言或行为
有明显的社会心理刺激
有药物、酒精滥用
缺乏较好的社会支持系统
其他 (请指明)

三、肇事肇祸危险度(在相应的数字下画勾)

口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。	1级
打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止	2级
明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止	3级
持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。	4级
持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。	5级

四、总体危险度 (，由评估医生判定，并在相应的数字下画勾)

0(无危险)	1	2	3	4	5	6	7(极其危险)

评估者签名                        评估时间            年        月        日        时

附表4：

应急处置记录表

病例计算机网络编号                        

姓名

性别

年龄

一、总体评估：

1	该患者是否属于项目规定的重性精神疾病？	是	否
2	目前是否有肇事肇祸倾向？	是	否
3	肇事肇祸危险度分级？	1   2   3   4   5
4	该患者的病情是否需要紧急处置？	是	否
5	该患者目前情况是否难以自觉坚持治疗？	是	否
6	应急处理由谁提出的（请画勾）？	家属    社区医生 其他（请说明）
7	诊断

二、应急处理方式

1	非药物干预	语言支持	是	否
		安慰	是	否
		躯体约束	是	否
		其它（请说明）
2	药物治疗	名称
		剂量
		药用途径
		效果
		主要副作用及处理
		其它（请说明）
3	其它处理	住院治疗	是	否
		留观治疗	是	否
		定期来诊	是	否
		临时处理后返家观察	是	否
		处理严重药物副作用	是	否
		主要副作用表现为：
		其它（请说明）

处置者签名                    处置时间            年        月        日            时

附表5：

实验室检查记录表

病例计算机网络编号                        

根据所用药物的特点，首次使用药物1-3周后应该进行血常规、肝肾功能、心电图等检查，如果正常，可延长检查间期至2-3月一次。

请按照上述规定, 按时进行必要的实验室检查, 并按照时间顺序将化验结果记录在此表格上并保留原始化验及检查单。

填表人：

项目	检查时间	结果		异常项目	临床处理
		正常	异常
		正常	异常
		正常	异常
		正常	异常
		正常	异常
		正常	异常
		正常	异常
		正常	异常
		正常	异常
		正常	异常
		正常	异常
		正常	异常
		正常	异常
		正常	异常
		正常	异常
		正常	异常
		正常	异常
		正常	异常

附表6：

社区精神症患者攻击行为预测表

（仅作参考使用）

说明: 如果攻击指数总分大于非攻击指数总分，即预测患者将会发生攻击行为，攻击指数总分小于或等于非攻击指数总分，即预测患者将不会发生攻击行为。

	条  目	结 果	攻击指数	非攻击指数
1	年  龄	≤39	9	8
		≥40	3	6
2	性  别	男	9	6
		女	1	8
3	既往攻击行为史	有	9	2
		无	4	9
4	早年父和(或)母患精神病	有	2	-1
		无	9	10
5	早年父和(或)母酒精滥用	有	6	1
		无	8	9
6	酒精滥用史	有	4	-1
		无	9	10
7	近三月重大生活事件	有	3	-2
		无	9	10
8	自杀行为史	有	3	0
		无	9	10
9	悲观抑郁	有	4	-4
		无	9	10
10	被害妄想	有	8	7
		无	5	6

11	冲动行为	有	5	-10
		无	8	10
12	易激惹	有	8	1
		无	6	9
13	诊断分型	偏执型	6	4
		非偏执型	7	9
14	从家庭中得到的支持	少或无	2	-4
		中等	9	9
		多	-7	2
15	紧急情况下感情支持来源	少或无	8	3
		中等	5	7
		多	-2	4
16	生活满意度	不满意	5	2
		过得去	8	9
		满意	0	1
分列总分