| 加油站名称 | 加油站地址： | |||||||||
| 制造单位 | 安装时间： | |||||||||
| 出厂文档是否齐全 | □是 | 油罐数量及附件是否齐全 | □是 | |||||||
| □否，缺少 | □否，缺少 | |||||||||
| 基本信息 | 1、油罐容积 | 1号罐 | 2号罐 | 3号罐 | 4号罐 | 5号罐 | 6号罐 | |||
| 2、油罐直径 | ||||||||||
| 3、油罐认证编号 | ||||||||||
| 4、油罐出厂编号 | ||||||||||
| 5、油罐外表面是否平整光滑，不存在杂质、纤维外露、裂纹、划痕、疵点 | ||||||||||
| 6、油罐罐体外表面是否存在任何长度大于10mm、深度超过1mm的刮痕、磨损、碰伤或深度超过壁厚1/5的孔洞 | ||||||||||
| 描述 | ||||||||||
| 监理： 日期： | 施工方负责人： 日期： | 制造商负责人： 日期： | ||||||||
表C.2工程定位测量记录
| 工程名称 | 示意图： 年 月 日 | |||||||
| 工程编号 | ||||||||
| 施测部位 | ||||||||
| 定位依据 | ||||||||
| 仪器型号 计量编号 | ||||||||
| 控制方法 | ||||||||
| 室外温度 | ||||||||
| 引测控制点 坐标 | ||||||||
| 引测水准点 标高 | ||||||||
| 复测意见 | ||||||||
| 技术负责人 | 测量负责人 | 复测人 | 主测人 | |||||
表C.3地基验槽记录
| 工程名称 | 验收部位 | 验槽日期 | 年 月 日 | ||
| 验槽依据 | |||||
| 验槽内容 | 1、基槽开挖至勘探报告第 层，持力层为 层； 2、基底绝对标高和相对标高 ； 3、土质情况 ； 4、桩位置 、桩类型 、数量 ，承载力满足设计要求。 （附：□施工记录 桩检测记录） 注：若建工程无桩基或人工支护，测相应在第4条填写处划“/”。 申报表： | ||||
| 检查意见 | 检查结论：□无异常，可进行下道工序 □需要地基处理 | ||||
| 签字 公章栏 | 建设单位 | 监理单位 | 设计单位 | 勘察单位 | 施工单位 |
表C.4油罐清理、检查、封孔记录
| 加油站名称： | 加油站地址： | ||||||
| 制造单位： | 安装时间： | ||||||
| 安装记录 | 1号罐 | 2号罐 | 3号罐 | 4号罐 | 5号罐 | 6号罐 | |
| 基本信息 | 1、油罐编号 | ||||||
| 2、油罐容积 | |||||||
| 清理情况 | 3、油罐内部是否清理干净 | ||||||
| 4、人孔井是否清理干净 | |||||||
| 5、测漏检测井是否清理干净 | |||||||
| 检查情况 | 6、是否按照设计图纸施工 | ||||||
| 7、施工过程记录是否齐全 | |||||||
| 8、安全检查记录是否齐全 | |||||||
| 9、施工验收记录是否齐全 | |||||||
| 封孔情况 | 10、人孔密封是否良好 | ||||||
| 11、测漏设施密封是否良好 | |||||||
| 12、中间层通气孔密封是否良好 | |||||||
| 描述 | |||||||
| 监理： 日期： 年 月 日 | 施工方负责人：
日期： 年 月 日 | 制造商负责人： 日期： 年 月 日 | |||||
表C.6油罐充水试验记录
| 工程名称 | 实验日期 | 年 月 日 | 报告日期 | 年 月 日 | ||||||
| 试验单位 | 施工单位 | |||||||||
| 试压泵生产商 | 规格型号 | 试验介质 | ||||||||
| 仪表检验证号 | 仪表编号及精度 | 有效日期 | ||||||||
| 油罐编号 | 试验部位 | 工作压力/KPa | 试验压力//KPa | 超始时间 | 结束时间 | 试验结果 | ||||
| 实验结果评价 | ||||||||||
| 签字 公章栏 | 试验单位（公章） | 单位负责人 | 审核人 | 试验人 | ||||||
年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 | ||||||||
表C.5油罐安装记录
| 加油站名称： | 加油站地址： | ||||||
| 制造单位： | 安装时间： | ||||||
| 安装记录 | 1号罐 | 2号罐 | 3号罐 | 4号罐 | 5号罐 | 6号罐 | |
| 基本信息 | 1、油罐编号 | ||||||
| 2、油罐容积 | |||||||
| 测漏系统 | 3、出厂数据（检测液高度） | ||||||
| 4、安装前的检查数据 | |||||||
| 5、安装完成后的检查数据 | |||||||
| 偏差测量 | 6、第一次测量（人孔/直径） | ||||||
| 7、第二次测量（人孔/直径） | |||||||
| 8、第三次测量（人孔/直径） | |||||||
| 9、第四次测量（人孔/直径） | |||||||
| 安装信息 | 10、基床厚度 | ||||||
| 11、最小油罐间距 | |||||||
| 12、油罐侧边距罐池壁的距离 | |||||||
| 13、油罐封头距罐池壁的距离 | |||||||
| 14、回填材料是否按要求夯实 | |||||||
| 16、油罐埋深 | |||||||
| 17、地表覆盖物的类型和厚度 | |||||||
| 描述 | |||||||
| 日期： 年 月 日 | 施工方负责人：
日期： 年 月 日 | 制造商负责人： 日期： 年 月 日 | |||||
表C.4填方土料及填土压实验记录
| 工程名称 | 实验日期 | 年 月 日 | 报告日期 | 年 月 日 | |||||||
| 试验单位 | 施工单位 | ||||||||||
| 标准击实干容量（Kg/m3） | |||||||||||
| 回填材料 | 回填部位 | 千容量（Kg/m3） | 压实系数 | 备注 | |||||||
| 检查意见 | |||||||||||
| 签字 公章栏 | 试验单位（公章） | 单位负责人 | 审核人 | 试验人 | |||||||
年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 | |||||||||
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