工程竣工验收自验报告
1、建设项目内部基本情况
**加油站，法定代表人：**，现有从业人员3人，专职安全管理人员1人。该加油站位于**，用地面积：396㎡，其中站房建筑面积60m2，罩棚投影面积180m2。站内各项防火间距符合《汽车加油加气站设计与施工规范》（GB50156-2012）2014年版相关要求。
该站现有10m3油罐2个，其中柴油1个，汽油1个。该站油品总容积折算为10+10/2=15m³。1台汽油单，1台柴油单。根据《汽车加油加气站设计与施工规范》（GB50156-2012）2014年版的规定，该加油站为三级加油站。
该站《危险化学品经营许可证》有效期为2016年7月18日至2019年7月17日，经营范围为：乙醇汽油、柴油【毕杯闪点≤60℃】。
2、建设项目改造内容
将原有加油站地埋油罐更换为双层SF油罐，加道由无缝钢管更换为双层管道。各油罐增设液位仪，信号远传值班室液位检测系统，卸道设有防渗阀，双层油罐设有渗漏检测仪，双层管道设低点检漏。增设地下水检测井。
3、自检情况
3.1自检依据
1、《关于推进河南省加油站地下油罐防渗改造工作的指导意见》豫环攻坚办[2017]97号
2、《双层罐渗漏检测系统》（GB/T30040.3-2013）
3、《汽车加油加气站设计与施工规范》（GB50156-2012）2014年版；
4、《加油站大气污染物排放标准》（GB20952-2007）
5、《低压配电设计规范》（GB50054-2011）
6、《现场设备、工业管道焊接工程施工质量验收规范》（GB50683-2011）
| 建设项目内部改造竣工验收监理单位确认意见 | ||||
| 监理 单 位 | 单位名称 | ** | ||
| 通讯地址 | ** | |||
| 经济类型 | 有限责任公司 | 法定代表人 | ** | |
| 资质等级 | ** | 证书编号 | ** | |
| 承担主要任务 | 主体工程及安全设施施工 | |||
对建设项目内部改造后投入生产（使用）的意见： 施工单位已全部按《内部改造安全设施设计报告》内容施工。施工质量经验收合格；安全设施竣工验收时提出的对策、措施、建议已全部落实。具备安全经营条件。 （加盖公章处） 年 月 日 | ||||
| 建设项目内部改造竣工验收建设单位确认意见 | ||||
| 建设 单 位 | 单位名称 | ** | ||
| 通讯地址 | ** | |||
| 经济类型 | 个人独资 | 法定代表人 | ** | |
| 危化证号 | ** | |||
| 成品油证号 | ** | |||
| 统一社会信用代码 | ** | |||
对建设项目内部改造后投入生产（使用）的意见： 施工单位已全部按《内部改造安全设施设计报告》内容施工，经监理单位验收施工质量合格。安全设施竣工验收时提出的对策、措施、建议已全部落实。具备安全经营条件。内部改造项目经我单位自检合格。 （加盖公章处） 年 月 日 | ||||
| 建设项目内部改造竣工验收施工单位确认意见 | ||||
| 施 工 单 位 | 单位名称 | ** | ||
| 通讯地址 | ** | |||
| 经济类型 | 有限责任公司 | 法定代表人 | ** | |
| 资质等级 | ** | 证书编号 | ** | |
| 承担主要任务 | 主体工程及安全设施施工 | |||
对建设项目内部改造后投入生产（使用）的意见： **加油站已全部按《内部改造安全设施设计报告》内容:一、原储油罐更换为SF双层罐；二、原输更换为复合双层管道；三、安装卸油、卸油油气回收、油气回收、通气管道；四、增设紧急切断设备、液位检测设备、视频监控设备、渗漏检测设备。施工质量经验收合格；安全设施竣工验收时提出的对策、措施、建议已全部落实； 该建设项目安全设施符合《关于推进河南省加油站地下油罐防渗改造工作的指导意见》豫环攻坚办[2017]97号；《河南省安全生产监督管理局关于危险化学品企业内部改造有关问题的通知》豫安监管办[2014]139号；GB50156-2012《汽车加油加气站设计与施工规范（2014版）》GB50156-2012；《双层罐渗漏检测系统》（GB/T30040.3-2013）；《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）；《现场设备、工业管道焊接工程施工质量验收规范》（GB50683-2011）相关规范标准要求，且具备安全经营条件。 （加盖公章处） 年 月 日 | ||||
| 3.2进场材料自检表 | |||||
| 项目 | 规格及型号 | 材质 | 建设单位 | 施工单位 | 监理单位 |
| 柴油罐 | 10m³卧式、Φ2000、L=3820mm内层：罐壁厚：6mm；封头壁厚：8mm；外层：罐壁厚：4mm；封头壁厚：4mm； | SF(内层为碳钢，外层玻璃纤维） | |||
| 汽油罐 | 10m³卧式、Φ2000、L=3820mm内层：罐壁厚：6mm；封头壁厚：8mm；外层：罐壁厚：4mm；封头壁厚：4mm； | ||||
| 加道 | 双层复合管道，外径管径75mm，内层管径63mm。 | PE复合管道 | |||
| 加油油气 回收管道 | 无缝钢管，Φ57×4.0 | 20# | |||
| 卸道、卸油油气回收管道 | 无缝钢管，Φ×4.0 | 20# | |||
| 通气管道 | 无缝钢管，Φ57×4.0 | 20# | |||
| 穿线管 | 热镀锌钢管，DN20 | 碳钢 | |||
| 紧急切断设备 | |||||
| 钢筋 | Φ20、Φ18 | HPB235 | |||
| 商品混凝土 | C30 | ||||
| 液位检测设施 | |||||
| 视频监控设备 | |||||
| 渗漏检测设施 | |||||
| 地下水检测井 | |||||
| 检验项目 | 建设单位 | 施工单位 | 监理单位 | 检测单位 |
| 双层罐坑槽基础 | ||||
| 坑槽砌体 | ||||
| 双层罐安装 | ||||
| 复合管道焊接 | ||||
| 油气回收管道焊接 | ||||
| 通气管焊接 | ||||
| 管道试验、检漏 | ||||
| 地面浇筑 | ||||
| 加油岛砌筑 | ||||
| 加油机安装 | ||||
| 液位检测设施 | ||||
| 视频监控设备 | ||||
| 渗漏检测设施 | ||||
| 地下水检测井 | ||||
| 油气回收 |
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