精神病学诊疗常规

（初稿）

精神症 

【诊断标准】

1  症状标准  至少有下列 2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神症另规定：

（1）反复出现的言语性幻听； 

（2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏； 

（3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维； 

（4）被动、被控制，或被洞悉体验； 

（5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想； 

（6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； 

（7）情感倒错，或明显的情感淡漠； 

（8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； 

（9）明显的意志减退或缺乏。

2  严重标准  自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

3 病程标准  

（1）符合症状标准和严重标准至少已持续 1个月，单纯型另有规定；

（2）若同时符合精神症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，症状需继续满足精神症的症状标准至少 2周以上，方可诊断为精神症。

4  排除标准  排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。

【入院标准】

精神症患者是否需要住院治疗，应由精神科医生进行综合评估和判断。一般来说，患者符合精神症诊断标准，同时满足下列条件之一，建议住院治疗：

1  急性发病期患者，包括初次发病和复发；

2  受精神病性症状的影响，极易对他人或社会产生危害者；

3  高自伤、自杀风险者；

4  拒饮食，或大小便潴留者（木僵、亚木僵状态）；

5  院外治疗效果不理想，或药物治疗效果欠佳者；

6  药物副作用严重，或对药物治疗不耐受者；

7  有多种精神病性症状，主动要求住院治疗者；

8  病情复杂，或伴有其他严重医学问题的患者。

【入院检查】

1  常规病史资料采集；

2  常规体格检查、神经系统检查、精神检查；

3  血常规及大小便常规实验室检查、血生化检查、神经内分泌实验室检查；

4  铜蓝蛋白、肿瘤指标筛查；

5  常规梅毒、HIV筛查；

6  常规影像学检查、心电图、脑电图检查、头颅CT扫描或头颅核磁共振扫描；

7  定期行必要的血药浓度监测；

8  伴睡眠障碍者可行睡眠脑电分析；

9  完善常规心理评估：90项症状清单（SCL-90）、PANSS、SAPS、SANS，CGI-S，CGI-G、自杀评估量表、睡眠评估量表、生活事件量表、个性人格评估量表、EMBU、家庭环境及功能评估量表、婚姻评估量表、药物副作用量表以及其他相关的心理测验或评估；

10  每周及出院前常规进行相关量表的评定：90项症状清单（SCL-90）、PANSS、SAPS、SANS，CGI-S，CGI-G、自杀评估量表、睡眠评估量表、药物副作用量表以及其他必要的心理测验或评估；

11   每日进行药物副作用监测和行为、病情观察；每周评定药物副反应并填写副反应量表；根据病情需要定期进行必需的相关实验室和辅助检查，定期进行所用药物的血药浓度进行监测，出现可能过量或明显副反应时，应随时监测血药浓度。

【入院治疗】

药物治疗为主，可辅助心理治疗、物理治疗等非药物治疗手段。由医生对患者病情进行全面、严格评估，根据患者的病情特点及各地现状制定个体化治疗方案，选择适合患者病情的抗精神病药物进行系统治疗。治疗的最终目标是临床症状消失、自知力恢复、社会功能恢复、减少复发，达到临床痊愈。

1 药物治疗 

（1）对于首次用药的的患者，建议以非经典抗精神病药物作为推荐的精神症一线治疗用药。代表药物如利培酮、奥氮平、奎硫平、氯氮平、齐拉西酮、帕利哌酮等，临床疗效较好，不良反应较少，使用较为安全。应按照精神症治疗指南指导，宜遵循单一用药、足量足疗程及个体化用药原则，建议从单一药物品种治疗起始，逐渐滴定至推荐的有效治疗剂量。

对于经过足量（推荐的最大治疗剂量）、足疗程（通常最少达6-8周）治疗，疗效欠佳或不能耐受的患者，可考虑更换其他抗精神病药进行系统治疗。

对于治疗抵抗性精神症（Treat-refractory Schizophrenia）患者，可采用两种或两种以上不同作用机制的抗精神病药进行治疗，或使用其他增效手段，或使用MECT（ECT）进行治疗。

常用药物的推荐治疗剂量为：利培酮2～6 mg/d，奥氮平5～20 mg/d，奎硫平300～750 mg/d，帕利哌酮6～12mg，齐拉西酮80～160 mg/d、阿立哌唑15～30 mg/d和氨磺必利200～800 mg/d。

氯氮平以其低廉的价格和良好的疗效，在部分地区仍得到较多使用，推荐剂量童车厂为300～600 mg/d。值得注意的是，氯氮平可能引起粒细胞减少或缺乏，在治疗前及治疗中应定期监测血象，如有异常结果应立即停药并对症处理

急性期应保持足够的治疗剂量治疗6～8周，以迅速控制患者的精神症状为主要目的。剂量缓慢递增至能发挥最高疗效，尽可能单一用药。日剂量较高者，一般宜分次给药。在症状得到有效控制之后，应以原有效药物、原有效剂量巩固治疗3～6个月（巩固期）。

总体而言，第二代抗精神病药较第一代抗精神病药的副反应少一些轻一些，特别是锥体外系不良反应较少发生。

（2）随着抗精神病药物的发展，非典型抗精神病药已成临床用药的一线选择，但在部分欠发达地区和基层医院，第一代抗精神病药物的使用仍较为广泛。第一代抗精神病药常见的有：酚噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类和苯甲酰胺类。

酚噻嗪类：包括氯丙嗪、奋乃静等，有效剂量：氯丙嗪200～600 mg/d，奋乃静20～60 mg/d。

丁酰苯类：较常用的是氟哌啶醇，有口服和注射两种剂型。有效剂量6～20 mg/d。

硫杂蒽类：包括氯普噻吨（泰尔登）、氯噻吨和三氟噻吨。目前已很少作为首选药物使用。泰尔登有效剂量200～600 mg/d。

苯甲酰胺类：代表药物是舒必利，有效剂量800～1600 mg/d。

    对于特殊患者群，如：依从性差、口服药物不能耐受等，建议使用长效针剂治疗，包括典型抗精神病药长效针剂和非典型抗精神病药长效针剂。

第一代抗精神病药的副反应甚多，常见的不良反应涉及神经系统副反应、抗胆碱能样副反应等。治疗初期可见体位性低血压。长期用药可致泌乳、闭经和体重增加。少见的严重不良反应有药源性恶性综合症、肝功能损害、粒细胞减少等。如有副反应发生，应对治疗需要及不良反应的严重程度做权衡，根据具体情况，采取减量、停药、更换药物、继续观察、对症乃至紧急处理。

对于伴有睡眠障碍的患者，可短期联合使用苯二氮卓类类药物改善睡眠，但应警惕苯二氮卓类药物耐受、依赖等问题。还可使用唑吡坦、佐匹克隆等药物改善睡眠。

对伴有抑郁情绪的患者，可参照抑郁症治疗原则，联合使用抗抑郁药物。

2 非药物治疗

（1） 心理治疗 

心理治疗必须成为精神症治疗的一部分。心理治疗不但可以改善病人的精神症状、提高自知力、增强治疗的依从性，也可改善家庭成员间的关系，促进患者与社会的接触。

行为治疗有助于纠正病人的某些功能缺陷，提高人际交往技巧。家庭治疗使家庭成员发现存在已久的沟通方面的问题，有助于宣泄不良情绪，简化交流方式。 

（2）（无抽搐）电休克治疗（MECT/ECT）：对于如下患者，如有条件，可选用MECT（ECT）治疗。

①严重兴奋躁动、冲动、伤人损物者，需尽快控制精神症状者；

②有强烈自责自罪、自伤、自杀行为者；

③拒食、违拗和紧张性木僵者；

④药物治疗无效或对药物不能耐受者。

进行电休克治疗前，要详尽做好躯体和神经系统检查，如胸透、心电图、脑电图等，排除脑部疾患，掌握适应症和禁忌症，掌握正确的操作程序。电休克的副作用远比抗精神病药少，而且见效快。

（3）物理治疗

对于适当患者，可在条件允许的情况下开展经颅磁刺激（rTMS）、生物电反馈治疗等物理治疗技术。

3 心理与社会康复

住院往往仅是急性期治疗，大部分患者出院后尚面临长期、甚至是终身维持治疗。对临床痊愈的病人，应当鼓励其参加社会活动和从事力所能及的工作。对慢性精神症有退缩表现的患者，可进行日常生活能力、人际交往技能的训练和职业劳动训练及工娱治疗等，使患者尽可能保留一部分社会生活功能，减轻残疾程度。对病人的亲属进行健康教育，让其了解有关精神症的基本知识，以期增加对患者的理解、支持。

【出院标准】

具备以下条件者可予以出院：

1  症状大部缓解或完全缓解；

2  无显著精神病性症状；   

3  无显著睡眠障碍；         

4  无冲动伤人、自伤或自杀行为；

5  所用药物治疗方案的药物剂量达治疗剂量，并已维持稳定1周以上；

6  社会功能障碍改善明显。

7  自知力恢复或部分恢复。

【出院带药】

1  符合出院标准医嘱出院者，出院带药原则上等同出院前已稳定的药物治疗方案和剂量，带药总量按相关规定执行。

2  不符合出院标准而非医嘱出院者，出院带药应根据患者病情酌情增减药物治疗方案及剂量，应医嘱目前药物治疗方案及治疗计划。

3  出院医嘱应包括出院后非药物治疗内容。

4  出院医嘱应包括出院后复诊及随访时间；服药及生活、工作中注意事项等。

（执笔: 广东省精神卫生中心 姜美俊）                                      

1092焦虑症 

广泛性焦虑

【诊断标准】

1  症状标准  以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：

（1）经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；

（2）伴自主神经症状或运动性不安。

2  严重程度标准  社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。

3  病程标准  符合症状标准至少已6个月。

4  排除标准

（1）排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；

（2）排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药物的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神症等伴发的焦虑。

【入院标准】

满足下列标准之一时，可以住院治疗：

1  焦虑症状明显，持续时间长；

2  症状对其社会功能损害明显；

3  患者痛苦感强烈；

4  汉密尔顿焦虑量表评分≥21分。

【入院检查】

1实验室检查 

（1）血常规、电解质、血糖、血脂、肝功能、肾功能、性激素、甲状腺功能；

（2）血液药物检测：药物浓度、怀疑的毒品浓度；

（3）尿常规、尿液毒物检查；

（4）心电图、超声心动图；

（5）脑电图、脑电地形图；

（6）超声检查：肝肾胰脾膀胱双肾输尿管B超、甲状腺彩色B超；

（7）影像学：头颅CT、头颅MRI、肾上腺CT、胸部X光片。

2  量表评估：

（1）焦虑自评量表；

（2）汉密尔顿焦虑量表

（3）医院焦虑抑郁量表；

（4）贝克焦虑量表；

（5）状态-特质焦虑问卷；

（6）汉密尔顿抑郁量表、抑郁自评量表。

【入院治疗】

1 药物治疗  

选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）： 

①帕罗西汀：10～20 mg/d开始，逐渐增加剂量，最大剂量为50 mg/d。

②西酞普兰和艾司西酞普兰：艾司西酞普兰从10 mg/d起始，治疗剂量为10～20 mg/d。

③舍曲林：起始剂量为50～150 mg/d，逐渐增加至150～200 mg/d。

5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）： 

①文拉法辛：起始剂量75 mg/d，最大剂量可达225 mg/d，建议加药间隔最短4天。

②度洛西汀：起始剂量60 mg/d，治疗剂量60～120 mg/d。

5-HT1A受体部分激动剂： 

①丁螺环酮：起始剂量为10～15mg/d，分2～3次服用；第二周可以增加到20～30mg/d，分 2～3次服用。常用治疗剂量为20～40mg/d。

②坦度螺酮：每次10 mg，3次/d，最大剂量为60 mg/d。老年人从小剂量开始，如每次5 mg起始。

苯二氮卓类药物：阿普的剂量范围为0.4～4 mg/d，劳拉西泮的剂量范围为1～6 mg/d，氯硝西泮的剂量范围为0.5～4 mg/d，地西泮的剂量范围为4～30 mg/d。选用该类药物前要向患者告知该类药物有成瘾性的风险。

其他药物：

①5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂（SARIs）：曲唑酮起始剂量为50～100 mg/d，增加剂量的间隔时间最少为3天。

②三环类：多塞平的用法和用量为25～50 mg/d，分次服用。

2 心理治疗 

心理治疗的原则：

①心理治疗的目标应注重当前问题，以消除当前症状为主；

②在制定治疗计划时，不以改变和重塑人格作为首选目标；

③一般应该限时；

④如果患者治疗效果不明显，对症状的进一步评估有助于计划下一步治疗措施；

⑤如果治疗6周焦虑症状无改善或治疗12周症状缓解不彻底，则需要考虑重新评估和换用或联用其他药物治疗。

心理治疗的方法：首选认知行为治疗，通常需要进行15～20次治疗性会谈，每次40～60分钟，持续约12周。住院时，一般每天1次，共15～20次治疗性会谈。

3 物理治疗 

生物反馈治疗有助于患者调整和控制自己的心率、血压、胃肠蠕动、肌紧张程度、汗腺活动和脑电波等几乎包括所有身体功能的活动情况。生物反馈与松弛训练相结合，可以使人更快、更有效地通过训练学会使用松弛反应来对抗并消除一般的心理、情绪应激症状。

建议住院时间不宜过长，焦虑症状控制较好时应鼓励患者出院，以便能更好地回归社会。

【出院标准】

具备以下条件者：

1  焦虑症状明显缓解；

2  药物剂量达到有效治疗剂量，药物副反应不明显；   

3  日常生活或工作所受影响程度不大。

4  汉密尔顿焦虑量表总分≤10分。

【出院带药】

1  出院时按规定带药。

2 出院后定期返院复诊，根据病情调整药物剂量及种类。    

惊恐障碍

【诊断标准】

1  症状标准  惊恐发作需符合下列4项：

（1）发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；

（2）在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；

（3）发作时表现出强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验；

（4）发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。

2  严重程度标准  患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。

3  病程标准  一个月内至少3次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。

4  排除标准

（1）排除甲状腺机能亢进、心脏病发作、癫痫、嗜铬细胞瘤或自发性低血糖等躯体疾病的继发的惊恐发作；

（2）排除其他精神障碍，如精神活性物质所致精神障碍、恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作。

【入院标准】

满足下列标准之一时，可以住院治疗：

1 惊恐发作症状明显，或发作频率高。

2 症状对其社会功能损害明显。

3 患者痛苦感强烈。

【入院检查】

1实验室检查：

（1）血常规、电解质、血糖、血脂、肝功能、肾功能、性激素、甲状腺功能；

（2）血液药物检测：药物浓度、怀疑的毒品浓度；

（3）尿常规、尿液毒物检查；

（4）心电图、超声心动图；

（5）脑电图、脑电地形图；

（6）超声检查：肝肾胰脾膀胱双肾输尿管B超、甲状腺彩色B超；

（7）影像学：头颅CT、头颅MRI、肾上腺CT、胸部X光片。

2  量表评估：

（1）焦虑自评量表；

（2）汉密尔顿焦虑量表

（3）惊恐障碍严重程度量表（PDSS）；

（4）惊恐相关症状量表（PASS）；

（5）贝克焦虑量表；

（6）汉密尔顿抑郁量表、抑郁自评量表。

【入院治疗】

1 药物治疗 

选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：

①帕罗西汀：10～20 mg/d开始，逐渐增加剂量，一般治疗剂量为40 mg/d，最大剂量为50 mg/d。

②西酞普兰和艾司西酞普兰：艾司西酞普兰从5mg/d起始，治疗剂量为10～20 mg/d。

③舍曲林：起始剂量为50 mg/d，平均治疗剂量100 mg/d，最大治疗剂量为200 mg/d。

④氟西汀：起始剂量为5～10 mg/d，逐渐增加到20 mg/d，最大剂量为60 mg/d。

⑤氟伏沙明：起始剂量为50 mg/d，平均治疗剂量100～150 mg/d，最大剂量可达300 mg/d。

三环类：

①丙咪嗪：起始剂量为25mg/d，治疗剂量为100～150mg/d。

②氯米帕明：起始剂量为10mg/d，剂量范围为25～150mg/d。

苯二氮卓类药物：

①阿普：起始剂量为0.4mg/d，2～3次/d，常用剂量为0.4～2mg/d，一些患者可能需要的最大剂量为4～6mg/d。

②氯硝西泮：治疗剂量为1～6mg/d，使用大剂量可能会出现戒断症状，减量时应当逐渐减量，一般是每次3～4天减少0.5mg/d或更慢。

其他药物：

①文拉法辛：起始剂量75 mg/d，最大剂量可达225 mg/d，平均治疗剂量为165～171 mg/d。

②米氮平：起始剂量15 mg/d，治疗剂量30 mg/d。

2 心理治疗 

心理治疗的方法：首选认知行为治疗，通常需要进行12次治疗性会谈，每次40～60分钟，每周1次。

其他心理治疗方法：如家庭治疗、人际关系疗法、情绪疗法等。

3  物理治疗：生物反馈治疗等。

【出院标准】

具备以下条件者：

1  惊恐症状基本消失；

2  没有或只残留了轻度的场所回避；

3  没有或只有轻度的焦虑；

4  药物剂量达到有效治疗剂量，药物副反应不明显；   

5  日常生活或工作所受影响程度不大。

6   PDSS≤3分，每一项评分≤1分。

【出院带药】

1 出院时按规定带药。

2 出院后定期返院复诊，根据病情调整药物剂量及种类。    

（执笔：广东省精神卫生中心 唐 毅）

重性抑郁障碍基本医疗保险诊疗常规

一：诊断标准：根据《国际精神与行为障碍分类第10版》（ICD-10）

（一）抑郁发作的一般标准

　　1.抑郁发作须持续至少2周。

　　2.在病人既往生活中，不存在足以符合轻躁狂/躁狂标准的轻躁狂/躁狂发作。

　　3.此种发作不是由于精神活性物质或任何器质性精神障碍所致。

抑郁发作的症状分为两大类，可以粗略地将之分别称为核心症状和附加症状。

（二）抑郁发作的核心症状：

　　(1)抑郁心境，存在于一天中大多数时间里，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周；

　　(2)对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感；

　　(3)精力不足或过度疲劳；

（三）抑郁发作的附加症状：

　　(1)自信心丧失和自卑；

　　(2)无理由的自责或过分和不适当的罪恶感；

　　(3)反复出现死或自杀想法，或任何一种自杀行为；

　　(4)主诉或有证据表明存在思维或注意能力降低；

(5)精神运动性活动改变，表现为激越或迟滞

(6)任何类型的睡眠障碍；

(7)食欲改变（减少或增加），伴有相应的体重变化。

（四）抑郁发作的亚型

　轻度抑郁发作（F32.0）：具有核心症状中的至少两条，核心与附加症状共计至少四条。

　中度抑郁发作（F32.1）：具有核心症状中的至少两条，核心与附加症状共计至少六条。

　重度抑郁发作（F32.2）需具有全部三条核心症状，核心与附加症状共计。 

二：入院标准

1.符合ICD-10之中、重度抑郁发作的诊断标准

2.明显的自杀企图和行为

3.拒绝配合门诊治

4.其他任何因症状威胁到自身或他人的健康或安全

三：住院检查：

1.住院期间必需完善下列检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规。

（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、内分泌检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（3）胸片、心电图、脑电图、头颅MR。

（4）心理测查：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表(TESS)、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。

2.根据具体情况可选作的检查项目：血脂、心肌酶、超声心动图、腹部B超、凝血功能、抗“O”、抗核抗体等。

四：住院治疗：

1.治疗方案的选择: 进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗方案。基本治疗方案包括抗抑郁药物治疗、心理治疗、改良电抽搐治疗（MECT）或药物治疗与心理治疗联合。

2.药物选择原则：选择治疗药物应遵循STEPS原则： Safety（安全性）、Tolerability（耐受性）、Efficacy （有效性）、Payment（经济性）、Simplicity（简易性）。

3. 可供选择的药物种类：包括抗抑郁药物、抗焦虑药物和镇静促眠药。

（1）常用的抗抑郁药物包括：

  选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），如西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰；

 五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），如文拉法辛和度洛西汀； 

 去甲肾上腺素和特定五羟色胺再摄取抑制剂（NaSSA），如米氮平；

 去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs），如安非他酮；

 褪黑素受体激动剂：阿戈美拉汀；

 经典的抗抑郁药：三环类（TCAs）和四环类抗抑郁药物等。

（2）常用的抗焦虑药包括：苯二氮卓类（BDZ）；5-HT1A部分激动剂，如丁螺环酮；ß1-肾上腺能阻滞剂，如普萘洛尔(心得安)。 

（3）镇静催眠药物：包括咪唑吡啶类（唑吡坦）、环吡啶类（右佐匹克隆）和苯二氮卓类镇静催眠药物等。

4.药物剂量调节：

（1）遵循个体化原则。在一周内将所用抗抑郁药物剂量快速增至推荐的有效治疗剂量。巩固治疗期，原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量。

（2）苯二氮卓类药物应当在症状改善后逐渐停药。

（3）根据患者病情轻重和病程长短，决定抗抑郁药物维持治疗的疗程。首次发作者，治疗痊愈后，应继续治疗8-12个月；二次发作的患者，痊愈后，应继续治疗12-18个月；三次以上发作的患者，应维持治疗3-5年；长期反复发作未愈者，应长期乃至终生服药。

5.心理治疗：可采用的心里治理主要有：一般心理治疗、动力学心理治疗、认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻家庭心理治疗等。

6. 改良电抽搐治疗（MECT）的适应证：①严重抑郁有强烈自伤、自伤企图及行为者，以及明显自责自罪者；②拒食、违拗和紧张性木僵者；③抗抑郁药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。

7.难治性抑郁障碍的治疗：

①增加原用抗抑郁药物的剂量致最大治疗的上限；

②抗抑郁药物合并增效剂：如抗抑郁药物与锂盐联用、其他如与非典型抗精神病药物、抗抽搐药物、甲状腺素等。

③2中不同类型的抗抑郁药物联用：如SSRIs与SARI联用，SNRI与NaSSA联用等；

④抗抑郁药物与MECT联用

五：出院标准

1. 临床痊愈：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分≤7；治疗有效：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分，与基线相比减分率≥50%。

2.严格检查未发现有残留自杀观念和自杀行为。

3.自知力开始恢复。

4.配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。

5.能主动或被动依从服药，患者家属能积极配合实施继续治疗方案。

(  潘集阳 )

1094双相情感障碍

【诊断标准】

根据《国际精神与行为障碍分类第10版》双相情感障碍诊断标准（F31）：

1 反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作。心境和活动水平紊乱有时表现为躁狂发作（或轻躁狂），有时表现为抑郁发作；

2躁狂发作诊断要点：心境高涨或易激惹，精力和活动增加，言语加快，睡眠需要减少，正常的社会抑制消失，注意力容易转移，夸大或过分乐观；发作持续至少1周；或轻躁狂状态；

3抑郁发作的诊断要点：心境低落，兴趣或愉快感缺失，疲乏或精力降低，活动减少。下列相关症状也经常存在：注意力集中困难，自我评价和自信降低，自罪观念和无价值感，对前途悲观，自杀观念或行为，睡眠和食欲紊乱；发作持续至少2周；

4躁狂和抑郁两套症状若在大部分时间里都很突出且发作持续至少2周，则应作出混合性双相障碍的诊断；

5可伴有幻觉、妄想或紧张综合征等精神病性症状；

6发作间期通常以完全缓解为特征；

7躁狂发作通常起病突然，持续时间2周至4、5个月不等（中数约4个月）；抑郁持续时间较长（中数约6个月）；除在老年期外，均很少超过1年；

8心境改变无器质性疾病的基础。

【入院标准】

存在下列指征之一，尤其是两种或两种以上并存时，建议住院治疗：

1  显著的兴奋躁动难以院外管理；

2  明显的易激惹性、攻击性或暴力倾向；

3  明显的自杀企图和行为；

4  严重的精神病性症状，如幻听或妄想；

5  木僵或亚木僵；

6  社会功能严重受损；

7  无法进行有效的门诊治疗；

8  其他任何因症状威胁到自身或他人的健康或安全。

【入院检查】

1  必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；胸部X光片、心电图、脑电图、头颅CT或头颅MRI；

（3）心理测查：杨氏躁狂评定量表（YMRS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表(TESS)、心境障碍问卷（MDQ）、32-项轻躁狂症状清单（HCL-32）、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）等。

2  根据患者情况可选择的检查项目：血脂、心肌酶、超声心动图、腹部B超、头颅CT、内分泌检查、凝血功能、抗“O”、抗核抗体等。

【入院治疗】

1 进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，根据卫生部医政司《精神障碍诊疗规范》、中华医学会编著的《临床诊疗指南-精神病学分册》、《双相障碍诊疗指南》精神，制定个体化治疗方案。

2  药物治疗：一般遵循联合用药的原则，以心境稳定剂作为基础性治疗，再根据不同的临床相可分别联合使用抗精神病药物、抗抑郁药物或苯二氮卓类药物治疗。

（1）药物选择原则： 

①根据双相情感障碍患者的起病形式、临床症状的特征、既往用药史（品种、疗效、不良反应等）以及患者的经济承受能力，结合心境稳定剂、抗精神病药物和抗抑郁药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化原则，选择最适合患者的药物。

2联合使用抗抑郁药物以及苯二氮类药物时，在患者病情稳定后（即抑郁症状、兴奋症状被控制后），应缓慢减药直至停药，继续以心境稳定剂或联合第二代抗精神病药巩固和维持治疗，以免诱发临床转相、快速循环或混合发作等不良后果。

3对于既往所用药物的疗效好，因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用原药、恢复原有效剂量继续治疗。

（2）药物种类：包括心境稳定剂、第二代抗精神病药、抗抑郁药物和苯二氮卓类药物。

1心境稳定剂包括：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等。

2第二代抗精神病药：作为治疗双相情感障碍的联合用药。为避免药源性转郁发生，原则上不选用第一代抗精神病药，首选药源性转郁几率较低的第二代抗精神病药。

3抗抑郁药物：首选药源性转躁几率较低的抗抑郁剂，如选择性五羟色胺再摄取阻滞剂（SSRIs）类药物，尽量避免使用三环类抗抑郁药（TCAs）。

4苯二氮卓类药物：主要用于急性躁狂发作，以及伴有焦虑和严重睡眠障碍的重度抑郁患者，通过药物的镇静催眠作用控制患者的兴奋状态，改善睡眠和焦虑抑郁症状。常可选用氯硝西泮、劳拉西泮、地西泮等。

（3）药物剂量调节：

①遵循个体化原则。原则上在治疗开始后的一周内将所选用的药物剂量快速增至推荐的有效治疗剂量。巩固治疗期，原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量，巩固疗效，避免症状复发或病情反复。对于使用剂量较大的患者，在完成快速综合治疗方案，病情稳定后，确定最佳有效剂量。

5②碳酸锂的常规剂量一般在500~1500mg/日以内，应以锂盐治疗过程中的不良反应和血锂浓度（0.4~1.2mmol/L）作为调整剂量和判断锂中毒的依据。其他药物基于治疗安全和疗效评估的需要，可选择血药浓度监测。

6③双相抑郁发作病情稳定后，应适时停用抗抑郁药物，以免引发药源性转相或循环加速。

7④凡采用药物联合治疗已取得预期疗效、需要减药或停药时，应首先缓慢减少或渐停非心境稳定剂，继续以心境稳定剂进行维持治疗，以巩固疗效，防止复发。

3 电休克治疗： 

（1）优先推荐改良电休克治疗（MECT），也可采用经典电休克治疗（ECT）；

（2）适应证：

①抑郁发作：木僵状态，拒食，拒药，严重消极、自伤、自杀企图和行为，难治性患者。

②躁狂发作：严重兴奋躁动状态，拒药，明显攻击倾向，冲动伤人，对药物治疗反应差。

③具有明显幻觉、妄想等精神病性症状。

④无电休克治疗禁忌证。

（3）疗程和间隔时间：一般以6～12次为1个疗程，一般隔日1次；必要时可在电休克治疗开始时每天1次，连续2～3天，以后隔日一次；4～6次后可每周1～2次。

（4）电休克治疗期间适当减少药物的治疗剂量，避免使用抗癫痫药物。电休克治疗结束后应将药物增加到治疗剂量，巩固电休克治疗的效果。

4  必要时联合心理治疗、康复治疗。

5  加强对患者及其家属的健康教育。

【出院指征】

1  双相躁狂发作杨氏躁狂评定量表（YMRS）评分与基线相比，减分率≥50%。

2  双相抑郁发作汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分与基线相比，减分率≥50%。

3  双相混合发作与双相快速循环发作同时使用YMRS和HAMD-17量表评分，总减分率与基线相比应≥50%。

4  自知力开始恢复。

5  配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。

6  能主动或被动依从服药，患者家属能积极配合实施继续治疗方案。

【出院带药】

1  出院病情缓解者，应继续按原药物治疗方案治疗2～3月防止复燃，然后给予维持治疗以防复发。药物以包括心境稳定剂的联合治疗为宜，除非必要，应逐渐停用抗抑郁药。

2  一般带药15～30天。

（执笔：汕头大学精神卫生中心 许崇涛）

1095强迫症 

【诊断标准】

本障碍的基本特征是反复出现的强迫思维或强迫动作。强迫思维是以刻板形式反复进入患者头脑中的观念、表象、或冲动，它们几乎总是令人痛苦的；患者往往试图抵制，但不成功；这些思维虽非自愿且令人反感，患者认为其是属于自己的。强迫动作或仪式是一再出现的刻板行为。从根本上讲，这些行为既不能给人以愉快，也无助于完成有意义的任务。患者常将其视为能防范某些客观上不大可能的事件，且他们认为事件对患者有害或者是患者造成的危害事件。这种行为通常被患者认为是无意义的或无效的，且反复企图加以抵抗。在病程漫长的病例，抵制可能十分微弱。

1 诊断要点 

必须在连续两周中的大多数日子里存在强迫症状或强迫动作，或两者并存。这些症状引起痛苦或妨碍活动。强迫症状应具备以下特点:

（1）必须被看做是患者自己的思维或冲动；

（2）必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其他症状加以抵制；

（3）实施动作的想法本身应该是令人不愉快的（单纯为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快）；

（4）想法或冲动必须是令人不快地一再出现。

2 鉴别诊断 

（1）由于抑郁障碍与强迫障碍经常同时存在，两者的鉴别可能很困难。对于急性发作的障碍，优先考虑首先出现的症状；如果两组症状都存在且都不占优势，一般最好将抑郁视为原发。对于慢性障碍，单独存在的那组症状中出现最频繁的应作为优先考虑的诊断。

（2） 偶尔的惊恐发作或轻微的恐怖症状无碍于诊断。但是，见之于精神症、Tourett氏综合征、器质性精神障碍的强迫症状应视为这些障碍的一部分。

【入院标准】

符合强迫症诊断标准，患者同意住院，同时满足下列条件之一，建议住院治疗：

1  症状严重导致患者无法胜任日常工作或学习任务；

2  门诊治疗无效或效果不理想；

3  造成患者显著的精神痛苦；

4  伴有显著的焦虑或抑郁情绪；

5  伴有自杀观念；

6  伴有持续地失眠。

【入院检查】

1  常规病史资料采集；

2  常规体格检查、神经系统检查、精神检查；

3  血尿常规实验室检查、血生化检查、神经内分泌实验室检查；

4  常规梅毒、HIV筛查；

5  常规影像学检查、心电图、脑电图检查；

6  入院前服药者选择性的血药浓度监测；

7  伴睡眠障碍者可行睡眠脑电分析；

8  入院治疗前常规心理评估和神经心理学检查：强迫症状量表、焦虑量表、抑郁量表、心理症状量表、病情总评量表、自杀评估量表、睡眠评估量表、生活事件量表、个性人格评估量表、家庭环境及功能评估量表、婚姻评估量表、各种神经心理学检查以及其他相关的心理测验或评估：

（1）治疗后1～2周、3～4周、5～6周以及出院前常规心理评估：强迫症状量表、焦虑量表、抑郁量表、心理症状量表、病情总评量表、自杀评估量表、睡眠评估量表、各种神经心理学检查以及其他必要的心理测验或评估；

（2）应每周进行所用药物的药物副反应监测及副反应量表评估，定期进行必需的相关实验室和辅助检查，定期进行所用药物的血药浓度进行监测，出现可能过量或明显副反应时，应随时监测血药浓度。

【入院治疗】

在对病情严格评估的基础上，根据患者的病情特点及实际现状宜选择不同的治疗策略或原则：或以药物为主，心理治疗为辅；或以心理治疗为主，药物治疗为辅；或者不用药物，完全采取心理治疗的方式。住院治疗目标：症状缓解或大部分缓解，恢复基本社会功能。

1 药物治疗：

（1）首次用药者，建议氯丙咪嗪、氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林作为一线用药，每周进行剂量滴定，可滴定至患者能耐受的、药物说明书建议的最大剂量，或中国焦虑障碍诊疗指南推荐的最大剂量，观察治疗至少8周。

（2）首个一线药物系统治疗疗效不满意或药物副作用不能耐受者，可换用另一种一线药物系统治疗，如无效，可尝试换用文拉法辛或米氮平治疗。

（3）可使用镇静催眠药物对症处理焦虑、失眠，但应在症状改善后逐渐减停。

（4）如治疗效果不满意，可考虑尝试合并丙戊酸钠或新型抗精神病药物增效治疗。

2 心理治疗：可根据患者的症状特点及心理评估结果，可选择单用或联合如下心理治疗方法。

（1）认知行为治疗：包括认知治疗、暴露治疗或暴露反应防止治疗（ERP）、松弛治疗等，尤以强迫行为突出者，推荐暴露反应防止治疗；

（2）精神分析治疗；

（3）咨客中心治疗；

（4）家庭心理治疗；

（5）团体心理治疗；

（6）心理健康教育；

（7）其他心理治疗。

3  物理治疗：可根据患者的症状特点及心理评估结果，选择合并使用如经颅磁刺激治疗、生物反馈治疗。难治性或顽固性强迫患者或伴严重抑郁者，可结合评估结果尝试电抽搐治疗。

【出院标准】

同时具备以下条件者：

1 强迫症状大部缓解或完全缓解；

2 无显著焦虑抑郁；   

3 无显著睡眠障碍；         

4 无自杀观念；

5 如采用药物治疗，药物剂量达治疗剂量并维持2周以上；

6 无显著社会功能障碍。

【出院带药】

1  符合出院标准医嘱出院者，出院带药原则上等同出院前已稳定的药物治疗方案和剂量，带药总量一般不超过一个月治疗剂量；

2  不符合出院而非医嘱出院者，出院带药应根据患者病情酌情增减药物治疗方案及剂量，应医嘱目前药物治疗方案及治疗计划；

3  出院医嘱应包括出院后用药指导；

4  出院医嘱应包括出院后心理治疗等非药物治疗内容；

5  出院医嘱应包括出院后复诊及随访时间。

                                             （执笔：深圳市康宁医院）

1096阿尔茨海默病

【诊断标准】

    根据ICD-10诊断标准，痴呆是由脑部疾病所致的综合征，它通常具有慢性或进行性的性质，出现多种高级皮层功能的紊乱，其中包括记忆、思维、定向、理解、计算、学习能力、语言和判断功能。意识是清晰的。常伴有认知功能的损害，偶尔以情绪控制和社会行为或动机的衰退为前驱症状。本综合征见于阿尔茨海默病、脑血管病以及原发地或继发地大脑损害的其它情况。

    阿尔茨海默病诊断要点 

　　下列特点是确诊的基本条件： 

　　（a）存在如上所描述的痴呆； 

　　（b)潜隐起病，缓慢退化，通常难以指明起病的时间，但他人会突然察觉到症状的存在； 

　　（c）无临床依据或特殊检查的结果能够提示精神障碍是由其它可引起痴呆的全身性疾病或脑的疾病所致（例如，甲状腺功能低下、高血钙、维生素B12缺乏、烟酸缺乏、神经梅毒、正常压力脑积水或硬膜下血肿）； 

　　（d）缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无局灶性神经系统损害的体征，如轻瘫、感觉丧失、视野缺损及运动协调不良（但这些症状会在疾病晚期出现）。 

　　在部分病例，阿尔茨海默病的特点和血管性痴呆的特点会同时出现，这些病例应作双重诊断（和双重编码）。如果血管性痴呆发生在阿尔茨海默病之前，则根据临床表现也许无法作出阿尔茨海默病的诊断。 

【入院标准】

1  痴呆伴发的精神行为症状出现或加重，导致社交或职业功能明显缺损，影响患者本人和/或他人安全和正常生活；

2  患者本人自愿或监护人同意入院；

3  合并躯体疾病症状严重，按相关专科标准入院。

【入院检查】

（一）必需检查的项目：

1 血常规、尿常规、大便常规；

2 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、叶酸、维生素B12、甲状腺功能、梅毒免疫学检查；

3 胸片、心电图、脑电图； 

4 简明精神状态检查(MMSE)评定、记忆测验、智力测验。

5 头颅MRI或CT。

（二）根据具体情况可选择的检查项目：

1 大脑影像学检查

（1）正电子发射计算机断层扫描PET 

（2）单光子发射计算机断层扫描SPECT

2  神经心理学检查：筛查有无认知障碍及评估痴呆严重程度 

（1）画钟测验（CDT）：结构性失用的筛查工具 

（2）日常生活能力量表（ADL）：功能评估 

（3）总体衰退量表（GDS）：痴呆的分级评估 

（4）临床痴呆量表（CDR）：痴呆的分级评估 

（5）神经精神科问卷（NPI）：痴呆的精神行为症状评定工具 

3  其他  根据合并躯体疾病及用药情况而定，如药物浓度检测、性激素水平、肿瘤项目、心血管风险项目、眼球运动轨迹、超声心动图等。

【入院治疗】

本病病因不明，目前无特效疗法。痴呆的治疗主要包括药物治疗、心理治疗和康复训练。

1  治疗共同目标

（1）改善认知功能。

（2）延缓或阻止痴呆的进展。

（3）抑制和逆转痴呆早期部分关键性病理过程。

（4）提高患者日常生活能力和改善生活质量。

（5）减少并发症，延长生存期。

（6）减少看护者的照料负担。

2  原则

(1)目前本病患者无法根治，但治疗能延缓病情进展，使精神障碍获得改善，减轻心理社会性不良后果以及减少伴发疾病的患病率及死亡率。

（2）提倡早期发现、早期治疗。应用恰当的药物、心理治疗、心理社会康复等。

（3）由于该病的慢性进行性病程，因此要采用长期的全程综合性治疗和护理。

（4）努力取得患者及其家属的配合，增强执行治疗计划的依从性。

（5）精神科医师除直接治疗患者外，还常作为合作伙伴或指导者，以团队工作方式与其他人员共同努力，最大程度地改善患者的社会功能和生活质量。

 3  治疗方案

（1）一般治疗：注意饮食、营养（高蛋白、各种维生素）、水电解质平衡，防止缺氧、脑水肿的发生；鼓励患者适当活动和锻炼，预防感染，尤其是肺和尿道感染；预防便秘、尿潴留，卧床患者还需防褥疮。

（2）促认知药与脑代谢改善药：常用胆碱酯酶抑制剂，对部分轻中度或重度患者有一定效果，如多奈哌齐（donepezil）5～10 mg/d、卡巴拉汀（rivastigmine）6～12 mg/d、加兰他敏15～45 mg/d、石杉碱甲（huperzine A）0.4～0.6 g/d。N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂美金刚10～20 mg/d能减缓中度到重度老年痴呆症病患者病情恶化的速度，其他药物还包括尼莫地平、双氢麦角碱、尼麦角林、脑活素、银杏叶制剂、盐酸吡硫醇等。

（3）精神症状的药物治疗： 根据不同精神症状选用精神药物。此类患者的药物耐受量低，应从小剂量开始，增量宜慢，治疗量宜采用个体化的最低有效量。在治疗的全过程中都应重视心电图和血液生化的监测。

①抗精神病药物：经典和非典型抗精神病药物都能有效的控制大多数痴呆的精神行为症状，疗效相当，多采用每天一次给药，有效剂量以及导致不良反应发生的剂量均远低于治疗同年龄精神症患者的剂量。常用的经典药物包括氟哌啶醇、甲硫哒嗪、奋乃静、舒必利等，非典型抗精神病药物包括利培酮、奥氮平、喹硫平和阿立哌唑等。a:奋乃静2～24mg/d。b:利培酮0.5～3mg/d。c:奥氮平2.5～10mg/d。d:喹硫平25～400mg/d。也可慎重选用氯氮平6.25～50 mg/d，必要时可用氟哌啶醇2.5～5 mg肌肉注射。 

②抗抑郁药物：主要用于治疗痴呆患者合并的抑郁症状，抗抑郁药物治疗一般也是根据抗抑郁药物的不良反应谱来选择药物。可选用：a:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药（SSRIs）,如舍曲林25～150 mg/d,西酞普兰10～20 mg/d，氟伏沙明25～50 mg/d, 氟西汀10～20 mg/d，或帕罗西汀10～20 mg/d。b:其他的新型抗抑郁药，如文拉法新、米氮平、艾司西酞普兰、度洛西汀等也可选用。三环类抗抑郁药物因具有较强的抗胆碱不良反应有可能恶化痴呆症状，因此不推荐老年痴呆患者使用。

③抗焦虑药物：多用丁螺环酮和苯二氮卓类。可选用艾司1～2 mg,每日1～3次；或阿普0.2～0.4 mg,每日1～3次；或罗拉西泮0.5～2 mg,每日1～3次。失眠，可选用氯硝西泮1～4 mg,晚服，必要时可肌肉注射。也可选用前述药物。

④心境稳定剂：对于有明显的攻击或激越症状的患者，加用心境稳定剂可能减轻攻击行为。常用的药物有丙戊酸盐，卡马西平，拉莫三嗪等。如需用碳酸锂，则需检测血锂浓度和肾功能，以防中毒。

⑤其他药物：对某些仅有睡眠障碍者可考虑使用非苯二氮卓类的镇静催眠药物，如唑吡坦。

（4）心理治疗及社会干预：适合患者及家属的心理治疗、社会干预、健康教育应贯穿整个治疗过程。目的是尽可能提高生存质量和保留功能水平。

（5）护理：本病各种治疗的效果尚不理想，因此护理工作尤为重要，需注意协助患者料理生活，督促和协助进食，预防感染；要加强管理，防止患者走失和外伤，坚持体操、手工和有利保持智能的康复训练等。

【出院标准】

1  患者病情稳定，其幻觉、妄想、情绪、行为障碍等精神症状已减轻或消失。

2  没有需要住院治疗的并发症。

【出院带药】

1  促认知药物。

2  改善精神症状的药物（短期，小剂量）。

3  合并躯体疾病的治疗药物。

病毒性脑（膜脑）炎所致精神障碍

【诊断标准】

1. 符合急性感染性精神病；

2. 病前有呼吸道或消化道感染史；

3. 急性或亚急性起病，有意识障碍伴有精神运动性抑制或兴奋症状； 

4. 神经系统有肯定的或不恒定的症状和体征；

5. 脑脊液有淋巴细胞和蛋白轻度增加，脑电图有弥漫性异常。

6. 少数病例发病早期脑损害体征常不明显，临床表现类似精神症或癔症，故需鉴别。 

【入院指征】

  急起的精神异常伴有发热，或意识障碍，或神经系统阳性体征，或脑电图异常患者。

【住院检查】

（一）必需检查的项目

1．血常规、尿常规、大便常规；

2. 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血沉、乳酸、病毒抗原抗体检查；

3. 脑脊液检查：脑脊液常规、生化、涂片、培养、免疫学检查；

4. 胸片、心电图、脑电图； 

5. 影像学检查：头颅CT或MRI。

（二）可选检查项目

 动态脑电图或视频脑电图、蝶骨电极脑电图；脑诱发电位检查、相关药物血药浓度测定、明尼苏达多相个性测试、宗氏抑郁自评量表、宗氏焦虑自评量表、神经精神科问卷（NPI）和韦氏智力测试。

【住院治疗】

1  抗病毒治疗: 单纯疱疹病毒脑炎诊断一旦拟定，应立即进行抗病毒治疗。常用的药物有：

（1)无环鸟苷（阿昔洛韦，Acyclovir）：剂量为15～30 mg/(kg.d)，分3次静脉滴注，连用14～21天。若病情严重，可延长治疗时间或再治疗一个疗程。副作用为谵妄、震颤、皮疹、血尿、转氨酶暂时性升高等。耐药者可选用邻家酸钠和西多福韦。

(2) 更昔洛韦（Ganciclovir）：5～10 mg/(kg.d)，分2次静脉滴注，连用10～14天。主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制，并与剂量相关，停药后可恢复。

2  免疫疗法  近年来研究证明， 病毒感染所致的组织损害，其中部分是免疫反应的结果，故发展了免疫治疗。

(1)干扰素（interferon）及其诱生剂：α干扰素治疗剂量为60×106IU/d，连续肌肉注射30天；或β干扰素全身用药与鞘内注射联合治疗。

(2) 肾上腺皮质激素：尽管临床上应用已久，但目前意见尚未完全一致。对于病情危重、弥漫性脑肿胀、头颅CT见出血性坏死灶、以及脑脊液红细胞和白细胞明显增多者酌情使用：地塞米松10-20mg/d，静脉滴注，每天一次，10-14天；或临床病情较轻，但头颅MRI见脑室周围白质有散在分布的点状脱髓鞘病灶者，主张大剂量激素冲击治疗，甲基强的松龙1000mg/d，静脉滴注，每天一次，连用3-5天，随后逐渐减量。

3  对症治疗

对有严重抽搐、高热、脑水肿者，应给予抗癫痫、物理降温及脱水降颅压治疗等。降颅压可用地塞米松（用法同上）、20%甘露醇125-250ml静滴，每天2-4次。

有兴奋躁动、幻觉妄想者，应慎用抗精神病药。密切观察有无精神运动性发作的癫痫，必要时可给予小剂量抗精神病药物。

4. 全身营养支持治疗对重症及昏迷患者至关重要，注意维持营养及水电解质平衡，保持呼吸道通畅。必要时可小量输注新鲜血浆、或大剂量免疫球蛋白静脉滴注；并加强护理，预防褥疮及呼吸道感染等并发症。

【出院指征】

1.患者病情稳定，体温正常，意识恢复正常，精神症状基本缓解，可门诊随访。

2  没有需要住院治疗的并发症。

【出院带药】

1  符合出院指征而抗病毒疗程未足者出院带药：改用同类的口服抗病毒制剂，以完成疗程的剂量为限；

2.  对症治疗药物如抗癫痫药物、神经营养药或抗精神病药物等；

3.  一般带药7～14天。

神经梅毒所致精神障碍

【诊断标准】

1．有冶游史或梅毒感染可疑史；

2．有明显精神障碍，尤其是人格改变和智能障碍；

3．有神经系统阳性体征，尤其典型阿-罗瞳孔；

4．血清和脑脊液的梅毒反应为阳性。

5. 本病应与神经症、精神症、心境障碍及老年性痴呆等鉴别，详细地体格检查和实验室检查有助于鉴别。

【入院指征】

1．首次确诊神经梅毒，从未规范驱梅治疗者；

2．驱梅治疗后6个月随访时，血清或脑脊液非特异性抗体滴度未见降低或呈4倍增加者，或脑脊液细胞数仍不正常者；

3．精神行为症状出现或加重，导致社交或职业功能明显缺损，影响患者本人和/或他人安全和正常生活；

4. 患者本人自愿或监护人同意入院。

【住院检查】

（一）必需检查的项目

1. 血常规、尿常规、大便常规；

2. 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、叶酸、维生素B12、甲状腺功能、梅毒免疫学检查；

3. 脑脊液检查：脑脊液常规、生化、涂片、培养、梅毒试验；

4. 胸片、心电图、脑电图； 

5. 影像学检查：头颅CT或MRI。

（二）可选检查项目

相关药物血药浓度测定、明尼苏达多相个性测试、宗氏抑郁自评量表、宗氏焦虑自评量表、PANSS量表、躁狂量表、艾森克个性测验、症状自评量表、韦氏智力测试。

【住院治疗】

1 病因治疗: 应早期足疗程。

（1） 青霉素G：为首选药物。为预防各种治疗反应，可口服泼尼松5-10mg,每天3次，连服3天。然后开始静脉滴注水剂青霉素G 1800-2400万U/d，分4-6次，连用10～14天。再改用肌肉注射苄星青霉素 240万U，每周一次，连续3周。

⑵ 青霉素过敏者，有以下几种方案选择：① 肌肉注射或静脉注射头孢三嗪2g/d，连用10-14天。需要注意交叉过敏，因此需要在头孢三嗪皮试阴性情况下使用。② 口服多西环素lOOmg， 每日三次， 也可用红霉素或四环素0.5g，每日四次，连用30日。③ 必要时可使用青霉素脱敏疗法。

2  对症治疗

（1）伴有明显的精神病性症状时，可合并第二代抗精神病药或第一代抗精神病药，如奥氮平、喹硫平、利培酮、奋乃静、舒必利等。但以小剂量缓慢加量为原则。

（2）伴有严重的抑郁情绪时，可合并抗抑郁剂，如SSRIs类的氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀，NaSSAs类的米氮平、以及TCAs类的阿米替林、氯米帕明等，也可选用SNRIs类的文拉法辛或度洛西丁。

（3）伴有严重的失眠、焦虑情绪时，可合并苯二氮卓类药物。

（4）伴有症状性癫痫时，给予相应的抗癫痫药物。

（5）以认知功能障碍为主要表现时，给予脑细胞营养剂及改善脑循环药物。如吡拉西坦、胞磷胆碱、银杏叶提取物等。

【出院指征】

1.患者病情稳定，其精神行为症状明显改善；血清、脑脊液梅毒滴度下降。

2.没有需要住院治疗的并发症。

【出院带药】

1.使用口服驱梅抗生素疗程未足者，以完成疗程的剂量为限。

2.使用青霉素驱梅，疗程未完成者，需要每周门诊复诊肌注苄星青霉素，以连续3次为1疗程。

3.治疗后须在第3、6、12个月及第2、3年进行临床检查和血清、脑脊液梅毒试验，在第6个月脑脊液细胞数仍不正常者、血清或脑脊液非非特异抗体滴度未见降低或呈4倍增加者，仍可重复驱梅治疗。

4. 对症治疗药物如抗癫痫药物、神经营养药或抗精神病药物等。

脑血管病所致精神障碍

【诊断标准】

1  .症状标准: 

（1）符合器质性精神障碍的诊断标准；

（2）认知缺陷分布不均，某些认知功能受损明显，另一些相对保存。自知力可保持较好；

（3）人格保持完整，但有些病人的人格改变明显，如自我中心、偏执、缺乏控制力、淡漠，可易激惹；

（4）至少有下列1项局灶性脑损伤的证据：脑卒中史、单侧肢体痉挛瘫痪、伸跖反射阳性，或假性球麻痹；

（5）病史、检查，可化验有脑血管病证据；

（6）尸检或大脑神经病理学检查有助于确诊。

2. 严重标准：日程生活和社会功能明显受损。

3  .病程标准：精神障碍的发生、发展及病程与脑血管疾病相关。

4.  排除标准：排除其他原因所致意识障碍、其他原因所致智能损害（如阿尔茨海默病）、情感性精神障碍、精神发育迟滞、硬脑膜下出血。

[说明] 脑血管病所致精神障碍可与阿尔茨海默病痴呆共存，当阿尔茨海默病临床表现叠加脑血管病发作时，可并列诊断。

按CCMD-3脑血管病所致精神障碍的临床分型及诊断标准如下：

1  急性发作的血管性痴呆[F01.0]

(1)  符合脑血管病所致精神障碍的诊断标准；

(2)  通常是在多次卒中后或偶尔在1次大量出血后迅速发展为智能障碍；

(3)  通常在1个月内发展为痴呆（一般不超过3个月）。

2.  多发脑梗死性血管性痴呆 [F01.1]

(1)  符合脑血管病所致精神障碍的诊断标准；

(2)  有脑血管病的证据，如多次缺血性卒中发作，局限性神经系统损害，及脑影像检查，如CT/MRI检查有阳性所见；

(3)  在数次脑实质的小缺血性发作后，逐渐发生智能损害。早期为局限性智能损害，人格相对完整，晚期有人格改变，并发展为全面性痴呆；

(4）起病缓慢，病程波动或呈阶梯性，可有临床改善期，通常在6个月内发展为痴呆。

3  皮层下血管性痴呆[F01.2]

(1)  符合脑血管病所致精神障碍的诊断标准；

(2)  病变主要位于大脑半球深层白质，而大脑皮层保持完好。

4.  混合型皮层和皮层下血管性痴呆[F01.3]

根据临床特点和检查证明脑血管病所致精神障碍系皮层和皮层下混合损害所致。

【入院指征】

满足下列标准之一，建议住院治疗：

1  有明显精神症状、超出家属或养老机构的照料能力；

2.  认知功能突然下降；

3.  意识障碍； 

4.  出现局限性神经系统体征（如失语、瘫痪、假性球麻痹等）；

5.  头颅CT或MRI提示脑出血、大面积脑梗死或多发性脑梗死；

【住院检查】

（一）必需检查的项目

1. 血液检查：三大常规、血脂等常规血生化检查、凝血功能

2. 影像学检查：头颅CT扫描或头颅MRI检查

3. 心电图、胸部X片

4. 神经心理测试：哈基森缺血指数量表（HIS）、认知功能评估（MMSE）。 

（二）可选检查项目

1. 血液检查：甲状腺功能、梅毒血清学试验、维生素B12浓度；精神药物血药浓度测定；

2. 影像学检查：数字减影血管造影(DSA)；

3.脑电图、心脏和血管彩超、经颅多普勒

4. 神经心理测试：明尼苏达多相个性测试、宗氏抑郁自评量表、宗氏焦虑自评量表、PANSS量表、躁狂量表、艾森克个性测验、症状自评量表、韦氏智力测试等。

【住院治疗】

本病的早期诊断和积极治疗有重大意义，主要分为以下治疗阶段：

1.  脑血管病急性期治疗

（1）一般处理：

① 重要生命体征的观察和处理，保持气道通畅，急性脑出血患者均应在卒中单元或重症监护室监测和管理；

② 血压的管理：脑卒中急性期不要急于降血压，对于严重的高血压（急性脑梗死患者血压≥220/120mmHg；脑出血患者血压≥200/110mmHg）应给予适度的降压治疗(24小时内血压降低15%)，避免血压急剧下降；卒中后如出现低血压应积极寻找并处理原因，必要时应升压治疗；

③ 补液及营养支持治疗。

（2）颅内压的管理：严重脑水肿可采用甘露醇125～250ml, 20-30分钟静脉滴完，每4～6小时1次.严重时可选择外科减压手术。

（3）根据不同的病因选择溶栓、抗凝、抗血小板治疗或者手术清除血肿等治疗。

（4）预防和治疗各种并发症。

2. 脑血管病恢复期治疗

（1）康复治疗：在急性期即应采取相应措施，尽早对瘫痪肢体进行被动运动，一旦获得一定的运动功能，即应努力进行自主锻炼，可同时给予理疗、针灸等促进神经功能康复。

（2）脑卒中的二级预防（防复发）：

① 急性期后的降血压治疗可防止脑卒中和其他血管病的发生。血压降低的幅度应该个体化，但降低5/10mmHg可获益；

② 血糖控制于接近正常水平，控制糖化血红蛋白≤7%；

③ 对于高胆固醇合并冠状动脉粥样硬化者，应改变生活方式、调整饮食结构和药物治疗，推荐应用他汀类药物，合并有冠心病或动脉粥样硬化的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）者，将低密度脂蛋白降至100mg/dL以下；有多种危险因素的缺血性脑卒中或TIA者，将低密度脂蛋白降至70mg/dL以下。

④ 抗血栓药物：推荐使用阿司匹林（50～325mg/d）能有效减少脑卒中复发。阿司匹林/双嘧达莫的复合制剂或者氯吡格雷也可代替阿司匹林，不推荐常规合用阿司匹林和氯吡格雷。

3  促认知药物：包括作用于神经递质的药物、脑血管扩张药、促脑代谢药等。

临床常用的有：① 胆碱酯酶抑制剂（ChEI）：多奈哌齐、卡巴拉汀、石杉碱甲、加兰他敏；② 谷氨酸受体拮抗剂：盐酸美金刚；③ 抗氧化剂：司来吉兰；

④ 脑血管扩张剂：肉桂苯哌嗪；⑤ 钙离子拮抗剂：尼莫地平；⑥ 脑代谢药：双氢麦角碱、尼麦角林、吡拉西坦、茴拉西坦、吡硫醇、阿米三嗪萝芭新（都可喜）、脑活素、银杏叶提取物等。

4 精神症状的治疗

（1）对情绪不稳、焦虑失眠者，选用抗焦虑药，首选苯二氮卓类药物，有时需与抗抑郁药合用。有些老年患者合并有睡眠呼吸暂停综合征，对这类患者原则上不使用苯二氮卓类药物。

（2）伴有明显抑郁情绪时，可选用：

① SSRI, 如氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明或舍曲林。② 其他新型抗抑郁药，如文拉法辛、度洛西汀、米氮平等。③ 三环类抗抑郁药副作用大，目前已少用。

（3）对兴奋躁动、幻觉妄想：可使用心境稳定剂或小剂量抗精神病药物，如利培酮、奥氮平、喹硫平、奋乃静，舒必利等。严重兴奋躁动时，可肌注氟哌啶醇，精神药物的使用应从小剂量开始，缓慢增加剂量，病情缓解后即可减少剂量，密切观察药物不良反应。

【出院标准】

同时具备以下条件者：

1意识清晰；

2颅内血肿基本吸收；

3生命体征稳定，神经系统体征稳定；

4  认知功能改善或稳定；

5  精神症状基本消失或明显改善；

如果患者在1级或2级医院住院，症状持续不能好转，或病情严重和复杂，超出本单位的诊疗水平，可考虑转上级医院治疗。如果患者在3级医院住院，符合上述1、2、3条，还存在部分认知障碍和精神症状，可考虑转到1、2级医院治疗。

【出院带药】

1  继续使用住院期间的有效剂量，根据病情，精神药物可逐渐减量至停用。

2  治疗脑血管疾病的药物治疗。

颅脑外伤所致精神障碍

【诊断标准】

1  症状标准

(1)符合器质性精神障碍的诊断标准；

(2) 脑外伤导致不同程度的意识障碍；

(3)精神障碍的发生、发展及其病程与颅脑外伤相关。

2  严重标准:社会功能受损。

3  病程标准: 符合症状标准和严重标准至少已3个月。

4  排除标准：排除精神症、情感性精神障碍或创伤后应激障碍。

【入院指征】

满足下列标准之一：

1  有明显精神症状，影响社会功能； 

2  有明显认知功能障碍、癫痫发作等神经功能障碍表现；

3  有神经系统阳性体征；

4   脑电图、头颅CT或MRI检查结果异常。

【住院检查】

（一）必需检查的项目

1  血常规、尿常规、大便常规；  

2  肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；   

3  脑电图，心电图；

4   颅脑X线检查、头颅CT或MRI；

（二）可选检查项目

动态脑电图检查、脑诱发电位检查、精神药物血药浓度测定、明尼苏达多相个性测试、宗氏抑郁自评量表、宗氏焦虑自评量表、PANSS量表、躁狂量表、艾森克个性测验、症状自评量表、韦氏记忆测验、韦氏智力测试。

【住院治疗】

1  颅脑外伤所致急性精神障碍：急性期多数在神经外科治疗，维持生命体征、消除脑水肿、营养支持、必要时颅脑外科手术治疗。

2  颅脑外伤所致慢性精神障碍：了解外伤情况及受治疗的过程，询问精神症状的表现，进行系统的神经系统和精神科检查，以确定治疗方案。

3  对症治疗精神症状及选择合适的神经营养药物。

⑴ 以精神病性症状为时：可合并第二代抗精神病药或第一代抗精神病药，如奥氮平、喹硫平、利培酮、奋乃静、舒必利等。但剂量不宜过大，剂量过大有增加癫痫发作的风险。

⑵ 以抑郁症状为时：可合并抗抑郁剂，如SSRIs类的氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀，NaSSAs类的米氮平、以及TCAs类的阿米替林、氯米帕明等，也可选用SNRIs类的文拉法辛或度洛西丁。

⑶ 以兴奋躁动症状为主要症状时：可合用情绪稳定剂。伴有严重的失眠、焦虑时，可合并苯二氮卓类药物、坦度螺酮。

⑷ 以癫痫发作为主要症状时：合并抗癫痫药治疗。常用神经营养药：神经节苷脂、神经生长因子、吡拉西坦、胞磷胆碱。

4  辅以心理治疗、康复治疗等。

【出院标准】

同时具备以下条件者：

1意识清晰；

2生命体征稳定，神经系统体征稳定；

3  可以接受口服药物治疗及教育管理，可门诊随访。

4  认知功能改善或稳定；

5  精神症状基本消失或明显改善；

如果患者在1级或2级医院住院，症状持续不能好转，或病情严重、复杂，超出本单位的诊疗水平，可考虑转上级医院治疗。如果患者在3级医院住院，符合上述1、2、3条，还存在部分认知障碍和精神症状，可考虑转到1、2级医院治疗。

癫痫所致精神障碍

【诊断标准】

根据《中国精神疾病分类方案与诊断标准》（第三版），符合如下标准：

1  症状标准

(1)符合器质性精神障碍的诊断标准；

(2)有原发性癫痫的证据；

(3)精神障碍的发生及其病程与癫痫相关。

2  严重标准 社会功能受损。

3  病程标准  分发作性和持续性两类病程。前者有突然性、短暂性，及反复发作的特点；后者（如症样障碍、人格改变，或智能损害等）为迁延性病程。

4  排除标准

(1)排除感染或中毒所致精神障碍，需注意它们可产生继发性癫痫；

(2)排除癔症、睡行症、精神症、情感性精神障碍。

　　如系继发性癫痫，应按原发疾病所致精神障碍下诊断。如能确定癫痫发作类型者，还应按癫痫国际分类：

 1  从局部开始的部分性发作：

(1)伴意识障碍的单纯部分性发作（局灶性癫痫）：①运动性；②感觉性；③植物神经性；④精神性。

(2)有意识障碍的复杂部分性发作（相当于颞叶癫痫发作）：①意识障碍起病；②单纯部分性发作起病进而意识障碍。

(3)部分性发作起病进而全身性发作：①单纯部分性发作起病进而全身性发作；②复杂部分性发作起病进而全身性发作。

2 并非从部分性发作开始的全身性发作：

(1)失神发作（癫痫小发作）；

(2)肌阵挛性发作；

(3)阵挛性发作；

(4)强直性发作；

(5)强直-阵挛性发作（癫痫大发作）；

(6)无张力性发作（癫痫迟缓性发作）。

3  未分类发作

【入院指征】

.有明显精神症状或癫痫样发作，社会功能明显影响；

【住院检查】

（一）必需的检查项目

1  血常规、尿常规、大便常规；  

2  肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；   

3  脑电图，心电图；

4  头颅MRI或CT；

（二）可选检查项目

动态脑电图检查、脑诱发电位检查、相关药物血药浓度测定、明尼苏达多相个性测试、宗氏抑郁自评量表、宗氏焦虑自评量表、PANSS量表、躁狂量表，艾森克个性测验、症状自评量表、韦氏智力测试。

【入院治疗】

1  抗癫痫药物治疗：

（1）一线抗癫痫药物：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、氯硝西泮等；

（2）二线抗癫痫药物：奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。

2  口服抗癫痫药物治疗的基本原则：应依发作类型及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物。

3  药物选择时还需要考虑以下因素：禁忌证、可能的副作用、特殊治疗人群（如育龄妇女、儿童、老人等）、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。

（1）局灶性发作：卡马西平（或奥卡西平）、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。

（2）全面性发作：丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。

（3）肝功能损害患者：慎用丙戊酸钠。

（4）肾功能损害患者：根据患者情况适当减少抗癫痫药物用量。

（5）过敏体质患者：慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等药物。

（6）育龄期妇女患者：可酌情选用卡马西平（或奥卡西平）、拉莫三嗪，孕前3个月和孕初3个月每日加用叶酸5 mg。

（7）老年患者：酌情减少抗癫痫药物用量。

（8）儿童患者：按公斤体重计算抗癫痫药物用量。

4  根据患者的精神症状选用精神科药物：

（1）如果精神症状为癫痫发作的前期症状、先兆，或精神症状为癫痫复杂部分性发作的症状，以调整抗癫痫药为主要策略。

（2）癫痫发作间歇期伴有精神病性症状时，可合并第二代抗精神病药或第一代抗精神病药，如奥氮平、喹硫平、利培酮、奋乃静、舒必利等。但剂量不宜过大，剂量过大有增加癫痫发作的风险。

（3）癫痫发作间歇期伴有严重的抑郁情绪时，可合并抗抑郁剂，如SSRIs类的氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀，NaSSAs类的米氮平、以及TCAs类的阿米替林、氯米帕明等，也可选用SNRIs类的文拉法辛或度洛西丁。

（4）癫痫发作间歇期伴有严重的失眠、焦虑情绪时，可合并苯二氮卓类药物、坦度螺酮。

5  辅以心理治疗、工娱治疗等。

【出院标准】

1. 意识清晰；

2. 生命体征稳定，神经系统体征稳定；

3  可以接受口服药物治疗及教育管理，可门诊随访。

4  认知功能改善或稳定；

5  精神症状基本消失或明显改善；

如果患者在1级或2级医院住院，症状持续不能好转，或病情严重和复杂，超出本单位的诊疗水平，可考虑转上级医院治疗。如果患者在3级医院住院，符合上述1、2、3条，还存在部分认知障碍和精神症状，可考虑转到1、2级医院治疗。

                                             （执笔：广州市脑科医院）