2015年度支持发展众创空间专项资金
孵化载体建设项目申请书
申报单位（公章）：
法人单位（公章）：
申请项目类型：□孵化场地改造奖补
□孵化服务奖补
□孵化载体新增奖补
□孵化资金配套支持
推荐部门（公章）：
申请时间： 年 月 日
河南省科学技术厅 河南省财政厅
二○一五年六月
2015年度支持发展众创空间专项资金
申请单位承诺书
本单位已了解项目申报的相关要求，所填写提交的申报材料为本单位组织编写，所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。如果获得资助，我们将严格按照有关要求，接受有关部门的监督管理并积极配合相关工作。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。
法定代表人：
（单位公章）
年 月 日
孵化载体建设项目申请表
| 一、申请单位基本信息 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 孵化载体名称 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 依托单位名称 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 载体机构类型 | □众创空间 □科技企业孵化器 □大学科技园 □留学人员创业园 □大学生创业基地 □小企业创业基地 □创业孵化示范基地 □纳入三年行动计划 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 载体级别 | □省级 □国家级 | 认定单位 | 认定时间 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 注册地址 | 成立时间 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 组织机构代码 | 注册资金（万元） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 负责人 | 姓名 | 职务 | 电话 | 手机 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法定代表人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 联系人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 孵化载体2014年度经济运营情况（单位：万元） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 总资产 | 总负债 | 营业收入 | 营业支出 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2014-2015年度是否获得省级财政经费支持 | □是 □否（如是，请填下表） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 序号 | 年度 | 项目计划类别 | 项目名称 | 支持经费额度（万元） | 批准单位 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 二、申请项目情况 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.孵化场地改造奖补 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 场地地址 | 面积（平方米） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 产权单位名称 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 实际改造面积（平方米） | 竣工时间 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 实际改造费用（万元） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 合计 | 建筑体改造（含垃圾清运） | 网络布线 | 水电改造 | 其它费用 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其它费用的主要用途： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2.孵化服务奖补（单位：万元） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宽带 网络 | 公共软件平台 | 公共技术服务平台 | 法律服务 | 财会服务 | 其他 | 合计 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 购买 | 租赁 | 设备购置 | 购买服务 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 公共软件购置清单 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 序号 | 软件名称 | 购置时间 | 购置费（万元） | 服务在孵企业（团队）数 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 公共软件租赁清单 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 序号 | 软件名称 | 租赁时段 | 年度租赁费用（万元） | 出租单位 | 服务在孵企业（团队）数 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 公共技术服务平台设备购置清单 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 序号 | 设备名称 | 购置时间 | 购置费（万元） | 服务在孵企业（团队）数 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 公共技术服务平台购买服务清单 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 序号 | 服务类别 | 购买服务时段 | 年度服务费用（万元） | 服务单位 | 服务在孵企业（团队）数 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法律、财务及其他服务清单 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 序号 | 服务类别 | 购买服务时段 | 年度服务费用（万元） | 服务单位 | 服务在孵企业（团队）数 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3.孵化载体新增奖补 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 新增面积 （单位：平方米、万元） | 自建 | 建筑面积（平方米） | 建筑费用（万元） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 竣工时间 | 验收时间 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 购买 | 购买时间 | 购买面积（平方米） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 购买费用（万元） | 原产权单位 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 租赁 | 原孵化面积（平方米） | 补贴期新增租赁面积（平方米） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 新增租赁费用（万元） | 产权单位全称 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 企业 | 序号 | 企业名称 | 在孵场地面积 （平方米） | 入孵时间 | 是否科技型中小企业（证书编号） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 新增高新技术企业 | 序号 | 企业名称 | 认定时间 | 批准文号 | 证书编号 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4.孵化资金配套支持 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 补贴期内 投资企业数量 | 其中：科技型中小企业数量 | 投资金额（万元） | 其中：投向科技型中小企业金额（万元） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 被投资企业情况 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 序号 | 被投资企业名称 | 注册地址 | 成立时间 | 科技型中小企业备案编号 | 获无偿资助金额（万元） | 有偿投资 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 获有偿投资金额（万元） | 所占股份比例 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| … | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 三、申请单位意见 负责人签字： （单位公章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四、省辖市、省直管县（市）科技主管部门，国家级高新区管委会、郑州航空港经济综合实验区管委会审核意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 五、省辖市、省直管县（市）财政主管部门审核意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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