工程名称：静乐县2015年改善农村人居环境生活污水防治项目 编号：001
致：山西昊圣建设工程项目管理有限责任公司（10）项目监理部
我单位已完成了上村至任家村段混凝土路面恢复工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。
附件：
1、混凝土施工检验批质量验收记录表
2、模板安装工程检验批质量验收记录表
承包单位（章）
项目经理
| 日 期 |
审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 |
GB50204-2002 编号：DB-01
| 单位工程名称 | 静乐县2015年改善农村人居环境生活污水防治项目（文明村、上村、任家村标段） | ||||||||||
| 分部工程名称 | 污水管、检查井安装 | 验收部位 | HFC-A1检查井砼盖板 | ||||||||
| 施工单位 | 河南开宇建设有限公司 | 项目经理 | 薛学国 | ||||||||
| 施工执行标准名称及编号 | 《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002） 《混凝土结构工程施工工艺》 | ||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | |||||||||
| 主控项目 | 1 | 混凝土强度等级及试件的取样和留置 | 第7.4.1条 | 符合要求 | |||||||
| 2 | 混凝土抗渗及试件取样和留置 | 第7.4.2条 | 符合要求 | ||||||||
| 3 | 原材料每盘称量的偏差 | 第7.4.3条 | 符合要求 | ||||||||
| 4 | 初凝时间控制 | 第7.4.4条 | 符合要求 | ||||||||
| 一般项目 | 1 | 施工缝的位置和处理 | 第7.4.5条 | / | |||||||
| 2 | 后浇带的位置和浇筑 | 第7.4.6 条 | / | ||||||||
| 3 | 混凝土养护 | 第7.4.7条 | 符合要求 | ||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 专业工长（施工员） | 施工班组长 | |||||||||
| 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 | ||||||||||
GB50204-2002 编号：DB-01-03
| 单位工程名称 | 静乐县2015年改善农村人居环境生活污水防治项目 （文明村、上村、任家村标段） | ||||||||||||||||||||||||||
| 分部工程名称 | 污水管、检查井安装 | 验收部位 | HFC-A1检查井砼盖板 | ||||||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 河南开宇建筑有限公司 | 项目经理 | 薛学国 | ||||||||||||||||||||||||
| 分包单位 | / | 分包项目经理 | / | ||||||||||||||||||||||||
| 施工执行标准名称及编号 | 《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002） 《混凝土结构工程施工工艺标准》 | ||||||||||||||||||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设）单位验收记录 | |||||||||||||||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 模板位置和垫板 | 第4.2.1条 | 符合要求 | |||||||||||||||||||||||
| 2 | 避免隔离剂沾污 | 第4.2.2条 | 符合要求 | ||||||||||||||||||||||||
| 一 般 项 目 | 1 | 模板安装的一般要求 | 第4.2.3条 | 符合要求 | |||||||||||||||||||||||
| 2 | 用作模板地坪、胎膜质量 | 第4.2.4条 | 符合要求 | ||||||||||||||||||||||||
| 3 | 模板起拱高度 | 第4.2..5条 | / | ||||||||||||||||||||||||
| 4 | 预埋 件、 预留 孔允 许偏 差 | 预埋钢板中心线位置（mm） | 3 | ||||||||||||||||||||||||
| 预埋管、预留孔中心线位置（mm） | 3 | ||||||||||||||||||||||||||
| 插筋 | 中心线位置（mm） | 5 | |||||||||||||||||||||||||
| 外露长度(mm) | +10,0 | ||||||||||||||||||||||||||
| 预埋螺栓 | 中心线位置（mm） | 2 | |||||||||||||||||||||||||
| 外露长度(mm) | +10,0 | ||||||||||||||||||||||||||
| 预留洞 | 中心线位置（mm） | 10 | |||||||||||||||||||||||||
| 尺寸（mm） | +10,0 | ||||||||||||||||||||||||||
| 5 | 模板 安装 允许 偏差 | 轴线位置（mm） | 5 | ||||||||||||||||||||||||
| 底模上表面标高（mm） | ±5 | ||||||||||||||||||||||||||
| 截面内部 尺寸（mm） | 基础 | ±10 | |||||||||||||||||||||||||
| 柱、墙、梁 | ＋4，－5 | ||||||||||||||||||||||||||
| 层高垂直度（mm） | 不大于5m | 6 | |||||||||||||||||||||||||
| 大于5m | 8 | ||||||||||||||||||||||||||
| 相邻两板表面高低差(mm) | 2 | ||||||||||||||||||||||||||
| 表面平整度(mm) | 5 | ||||||||||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 专业工长（施工员） | 施工班组长 | |||||||||||||||||||||||||
| 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||
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