医院处方点评表格

1、处方点评工作表

2、非手术病人抗菌药物使用情况调查表

3、手术病人抗菌药物使用情况调查表

4、围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准

处方点评工作表

医疗机构名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

点   评   人：　　　　　　                    　　　　　                             填表日期： 　　　                

1.有＝1  无＝0；结果保留小数点后一位。

A：用药品种总数；                B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；

C：使用抗菌药的处方数；          D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；

E：使用注射剂的处方数；          F：注射剂使用百分率= E/处方总数；

G：处方中基本药物品种总数；      H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；

I：处方中使用药品通用名总数；    J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；

K：处方总金额；                  L：平均每张处方金额＝K/处方总数。

O：合理处方总数                  P：合理处方百分率：O/处方总数

2.存在问题代码

（1）不规范处方 ：

1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

6.未使用药品规范名称开具处方的；

7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

11. 单张门急诊处方超过五种药品的；

12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

13. 开具品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

（2）用药不适宜处方：

16.适应证不适宜的；

17.遴选的药品不适宜的；

18.药品剂型或给药途径不适宜的；

19.无正当理由不首选国家基本药物的；

20.用法、用量不适宜的；

21.联合用药不适宜的；

22.重复给药的；

23.有配伍禁忌或者不良相互作用的；

24.其它用药不适宜情况的。

（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：

25.无适应证用药；

26.无正当理由开具高价药的；

27.无正当理由超说明书用药的；

28.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

非手术病人抗菌药物使用情况调查表

_______________医院 病历号：_序号：           

抽样时间：200__年   月    日至200__年   月    日   出院人数_________

手术病人抗菌药物使用情况调查表

_______________医院 病历号：_序号：           

抽样时间：200__年   月    日至200__年   月    日   出院人数_________

说    明 

抽样方式：将2007年3月12日～18日与6月11日～17日出院病历，分成非手术组（表4－1）与手术组（表4－2），然后各随机采样15份病历，进行病历用药调查（每月30份，两月60份）。

病历号：一份病历填2张以上表时，其第二份表的病历号可在原病历号上加 “－2”，以示区别。

序号：一份病历填2张以上表时，请按自然顺序编号。如，第一份病历须填2张表，序号填1和2；纸质表格与电子表格序号必须一致。

抽样时间：200  年   月   日 至 200  年   月   日：指抽取病历的具体时间范围。出院人数：指抽取病历的时间范围内出院的病人数（即抽取15份病历的底数）。

1、基本情况：在性别项上划“√”；年龄填实际年龄是？岁/月/天（如35岁可填35岁；1月可

填1月；10天可填10天）；体重填kg数；实际入院时间及出院时间填具体年、月、日。

2、诊断：填写本次住院的最后诊断（与细菌感染有关的诊断以及一些慢性基础疾病应重点填写）。

3、过敏史：既往（本次住院前）对某一抗菌药曾发生过过敏反应，请在“有”上“√”，并写出药品通用名；如无抗菌药过敏史，请在“无”上“√”。

4、科别：指该患者具体所属科室。

5、用药目的：指本次使用抗菌药物的临床目的，在“治疗”或“预防”项上选一项划“√”，治

疗用药者写明细菌性感染诊断。未用药者在“未用药” 上划“√”。

若一个患者既有“治疗”又有“预防”，请填2张表，并分别进行评价。

预防：针对有或无潜在细菌感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗的人。

治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。

6、手术情况（表4－1无此项）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

手术名称：本次住院所做手术名称。有创检查、治疗，如各种穿刺、活捡、造影、支架、消融等均不列为手术。

手术（切口）类别：

Ⅰ　指清洁手术，为非感染性手术，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道以及闭合性创伤手术。

Ⅱ　指清洁—污染手术，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。　

Ⅲ　指污染手术，此类手术包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。

手术开始时间：即完成麻醉，开始进行外科手术的时间，写明月、日、时、分。

手术结束时间：手术完成的具体时间，写明月、日、时、分。

术前(初次)用药时机 切皮前≤2h/>2h/术前未用术后用：指手术开始前，初次用药是在切皮前≤2h/>2h或术前未用药术后才用（包括术前未用药手术开始后才用药），选一项“√”；

术中 追加/未追加：指手术中，是否按合理用药要求追加或未追加药物，选一项“√”；

 7、用药情况：填写所用药物的通用名称，请勿填写商品名；以及用量 (单剂量，以“g”为单位)、次数/日（每日用药次数）、途径（给药的途径，如静滴、肌内、口服、滴眼等）、总用量（单剂量×每日用药次数×用药天数）、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写月、日、时、分）。

注射用药请同时写清溶媒名称及用量（ml），类似甲硝唑、左氧氟沙星、克林霉素这样的注射液，其溶质与溶媒也要分开填写，如左氧氟沙星（0.2 g/100 ml），应写成：左氧氟沙星0.2 g

0.9％氯化钠100 ml

外用药填写清楚总用量、用法、用药起止时间即可。如，0.25％氯霉素滴眼液8ml总量16ml（2支） 用法滴眼 3次/日  起止时间 6月5日  8:30至6月8日 8:30 。

累计使用抗菌药物种数：指共计使用了几种抗菌药物（同一通用名不同剂型与用法按一个品种统计）；

累计使用抗菌药物天数：开始用药至用药结束的天数（不含出院带药）。 

8、费用：

住院总费用：指本次住院的全部费用。

住院药品总费用：指本次住院所用中西药品的全部费用。

住院抗菌药物总费用：指本次住院所用抗菌药物的全部费用（不含出院带药）。

9、用药前后实验室检查：指使用抗菌药物前后的一些检查项目。（/）填写检查日期，如：12月2日（12/2）；每一项填两个，前面填用药前检查，后面填用药后检查。

*用药后体温应填基本正常较平稳后的那一天的体温。

病原学检测：指做细菌检测的情况。标本：填写血、尿、粪便、痰、胸腹水、脑脊液、组织液、胆汁、咽/耳拭子、分泌物等等病人用于检测细菌的标本。捡出        菌指查到或培养出某种细菌，请在捡出上“√”，并写出该细菌的名称；未查到细菌，在未捡出上“√”。

药敏试验：指捡出或培养出细菌后是否做了药敏试验，请在做/未做上选一项“√”；（相符/不相符）指经验用药品与药敏试验中的敏感药物，即”S”项下的药物是否一致，请在（相符/不相符）上选一项“√”。

仅预防用药而无治疗用药者，可不填写病原学检测与药敏试验。

10、治疗结果：用抗菌药物“治疗”的病人应在下列疗效结果中选一项“√”。

治愈：指感染的临床症状、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常、病原菌经反复检测后转阴。

好转：指感染症状基本改善，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后大多数好转或转阴。

无效：指感染症状未被改善或反而加重，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后未改善或转阴，需改换抗生素治疗或在原有感染基础上诱发新的感染等。

继发（医院）感染：指本次住院期间使用抗菌药物后仍发生了新的感染。

*手术患者选择“预防”用药者仅在继发（医院）感染有/无上选一项“√”，上述三种结果不必“√”。

11、用药合理性评价：根据前几项填写的病人情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价，然后在相应项○/◇上“√”，各项目上○/◇只能选一个。若联合用药选择不合理◇，则需在括弧内的相应项目上“√”。在用药中没有发生的过程（项目）则无需评价，如，“更换药品”，患者只用一种药，则无须评价该项。若“适应证”评价选择不合理（◇√），则其它各项均不评价；若“适应证”评价选择合理（○√），则其它各项均要逐一评价。预防用药者可不评价治疗用药疗程。围手术期用药时间按合理用药标准要求评价，术中手术时间≥3h即追加用药、失血＞1500ml即追加用药或手术时间<3h、失血<1500ml未追加用药等情况应评价为合理（○√）。

12、其他说明：患者住院期间若前后分住两个科室以上，或分别在不同时间段做两个以上手术时，应分别填写2张以上表格，并分别进行合理性评价。

　13、用药合理性评价标准：请按《抗菌药物临床应用指导原则》，根据病人的临床情况评价，个别疑难病历，可请本院药事管理专业委员会组织有关专家判断评价。

围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准可参攷下表，针对具体病人评价时，应结合病人的具体情况酌情评定。

围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准

**轻度污染的Ⅲ类切口手术，预防用抗菌药物的病历可参考此表评价；严重污染或已有感染的

Ⅲ类切口手术，请按治疗性应用抗菌药物的原则进行评价。