如何写好病历

   陈明松

病历是病人诊疗经过的记录，是医务人员记录诊疗疾病过程的文件，它客观、完整、连续的记载了病人病情变化和诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的档案。更是医疗纠纷及诉讼中的重要证据。这就决定了病例的内容必须客观性、真实性、准确性、及时性、完整性。因此写好病历也成为当今医生的必备素质。下面我就对病历的书写谈谈我的看法：

   1、要想写好一份病历，首先要学会沟通，和病人要建立互动互信关系。才更容易获得对了解其病情有用的所有信息。在病史的询问过程中让病患舒适，减少周遭环境的干扰，引导病患由其主诉完整描述其病史，尽量不打断，适时发问以厘清其病情并帮助监别诊断，使用

患者能了解的语言及说法，避免用自己主观的想法去暗示或诱导他的回答。其次进行体格检查时要详细认真、不能缺项、按顺序检查，要避免因环境及人为因素所致体检结果不准确。

2、书写态度要认真，防止项目缺失、时间记录错误、涂改、错别字等的发生。

3、加强文字修养和语文基础、诊断学基础、医学专业理论知识水平、药物使用指南等专业知识的学习。规范医学术语的使用及拓宽我们的临床思维能力。

4、在病历的书写过程中，我们应该注意的几个常见错误：（1）主诉否能导出第一诊断，一般不用诊断名称，不超过20个字。对当前无症状，入院目的明确可例外，例如：白血病，要求入院行第二次化疗；（2）、现病史的六要素（起病情况、主要症状、伴随症状、重要的阴性症状、诊疗经过、起病来的一般情况）不能缺失；（3）初步诊断，名称确切、分清主次，暂一时难确定的诊断，可加“？” 对一时不能明确病因也不能判定形态、功能改变的疾病，可用待诊或待查的诊断形式，但在其后必须注明3个以内可能性较大的诊 断。如：发热待诊：①伤寒②白血病待排。（4）、原则上所有病例均需有鉴别诊断，以下情况可写 “诊断明确”，已明确的肿瘤患者入院行放化疗； 生理产科；新生儿；单纯性骨折（5）、诊疗计划：确定尚需完善的具体诊查项目，治疗原则及主要的药物名称。（6）、上级医师查房时间要求：病危：每日一次、病重：三天一次、病情平稳：至少七天内有一次、出院前一天、上级医师查房内容要求：首次查房：含转入病人。对病史、体征的补充、诊断及诊断依据、诊疗意见、处理原则、诊治过程中应注意事项等；日常查房：病情分析 、治疗措施和方案、疗效分析、下一步诊疗意见等内容记录、出院前一天：病情小结及同意出院的记录。（7）、日常病程记录是患者病情变化的真实反映，要有较好的病情分析及治疗措施和相应处理意见；更改医嘱理由；对检查结果异常的分析及相应处理意见。(8)、各种知情同意书按要求于患者及家属交流取得同意，签名要及时，病历首页不能缺项。