重症监护工作指南

一、护理评估

1. 初次评估：接患者后首先用1~2min时间快速判定有无直接威胁生 命的情况。

   （1）意识状态：清醒、嗜睡、朦胧、昏迷。

   （2）瞳孔观察：大小是否对称和对光反射情况。

   （3）确定气道是否通畅，观察有无自主呼吸，呼吸频率，呼吸方式。

   （4）测量血压、心率，观察心律及末梢循环情况。

   （5）观察各种管道是否在为通畅。

2. 二次评估：在初次评估完成，查看患者一般资料，阅读病历及实验室检查结果后，开始二次评估。二次评估是对患者的全身情况的评估。

   （1）呼吸状态:是否自主呼吸，呼吸频率、节律、深浅，有无面罩吸氧、鼻导管吸氧或机械通气，氧饱和度和动脉血气分析结果。

   （2）循环功能检测：血压、心率、心律、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管其契压、心排出量测定。

   （3）肾功能监测：尿量、尿色、尿比重。

   （4）水、电解质、酸碱平衡监测：有无脱水或水潴留，血钾、血钠、血氯、血钙等浓度，有无代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒活符合性酸碱失衡。

   （5）引流管观察：确定引流管是否在位、引流通畅，观察引流液颜色、性质及量。

   （6）输液情况:输液位置、输液方式、输入液体种类。

   （7）有创监测导管：有无中心静脉置管、动脉有创测压管、Swan-ganz导管等。

   （8）体温：正常、高、低，是否采取保温、降温措施。

   （9）皮肤：皮肤颜色、温度、湿度，有无破溃、褥疮（部位、大小、程度）。

   （10）四肢活动：活动自如，功能障碍（部位，程度）。

   （11）药物过敏史。

   （12）是否需采取隔离措施。

3. 再评估与反复评估：随时对新情况或原有病情的变化进行评估，调整监护方案及对二次评估遗留问题及时补充。

   （1）言语：正常、含糊不清、失语。

   （2）疼痛：部位、程度、性质、诱发因素，是否伴恶心、呕吐。

   （3）饮食：方式和种类，如有无鼻饲、肠外营养及特殊饮食。

   （4）体位: 自动体位、被动体位、被迫体位。

二、监护记录

1. 眉栏均用蓝黑钢笔填写，眉栏各项填写齐全、正确。

2. 白班、夜班均用蓝黑钢笔记录。

3. 所有记录要求时间准确，内容真实，字迹工整清晰，使用医学术语，严禁涂抹、改动。

4. 病情平稳者每30~60分钟记录1次生命体征，有病情变化或治疗随时记录。

5. 调整特殊用药剂量时机是记录在观察栏内。

6. 填写呼吸机设定参数，有调整时应记录调整者及参数变化。

7. 手术后患者入住ICU时，监护护士与麻醉医师、手术医师、手术护士交接并记录。交接内容包括：生命体征，手术名称，麻醉情况，术中出血及输血、输液量、特殊用药，皮肤情况，输液管路及引流管位置、是否通畅等。

8. 小结

   （1）内容全面、精练，反映病情时要注意动态观察、有连续 性，应交待病情变化情况、处理措施、效果。

   （2）一律记录客观指标，能量化的要用数字表达。

   （3）小结内容按意识、生命体征、用药、治疗、引流、皮肤及护理等情况的顺序记录。

9. 死亡小结

   （1）抢救记录要及时、准确。

   （2）与医生病历记录一致。

   （3）完整准确记录病情变化、抢救措施及效果。

   （4）准确记录死亡时间。

[注意事项]

1.护理人员需要通过临床观察、护理查体和实验室检查三方面获取信息，进行全面护理评估。

2.监护记录单是反映危重患者治疗、护理过程的法律文书，护理人员在记录时应避免主观评判。

3.监护记录实行封闭式管理，患者及其家属不得翻阅。如遇医疗或护理纠纷，应及时按规定封存。

监护仪操作

[目的]

1.对危重患者进行连续的心电监测，观察其心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。

2.监测血流动力学变化。

3.记录和储存心电图的信息和变化趋势，利于医生了解病情，做出正确的治疗和诊断。

4.记录和储存患者基本生命信息，为诊治和护理提供数据资料。

[适用范围]

各种急、危、重症及抢救患者的病情监测。

[操作步骤]

1.护士查对医生下达的床旁监护医嘱。

2.准备物品：多功能监护仪、电极片、湿纱布。

3.检查监护仪性能及各插件是否联接正确。

4.查对床号、姓名，向患者解释心电监护的目的，取得患者配合。

5.打开监护仪开关，机器自检。

6.解开患者上衣钮扣，清洁放置电极片部位的皮肤，将电极片与电极导线相连，按正确位置贴于患者胸腹部。

7.连接好血压计袖带、血氧饱和度探头，将探头夹在患者示指或无名指、中指上。

8.输入患者一般情况（姓名、性别、年龄、身高、体重、ID号、是否安置起搏器等）。

9.观察各监测项目波形显示，调整导联、波形、波幅，设定报警界线，打开报警系统。

10.观察各监测项目波形，做好各项护理记录。

11.如医生下达停止多功能床旁监护医嘱，护士查对停止床旁监护医嘱。查对患者床号、姓名，向患者解释，取得患者合作。

12.关掉监护仪开关，切断电源，撤掉导联线。

13.除去患者身上的电极片，清洁皮肤。

14.记录停止使用时间。

15.清洁、消毒、整理物品。

[注意事项]

1.监护仪注意定期维护保养，避免阳光直射、靠近热源。

2.电极片位置要正确，避开起搏器、电除颤的位置。

3.电极片位置应定期更换，防止皮肤破损。如有波形失真，随时更换。

4.血氧饱和度探头应定时更换部位，防止皮肤压伤。

5.血压计袖带应缚于正确位置、松紧适度。

6.避免外界因素干扰：如电刀、冲洗或吸引设备、手机的功能设备干扰。

中心静脉压监测

[目的]

1.协助监测血容量。

2.指导补血补液，预防血容量短期内急剧增加导致心力衰竭。

3.及时发现心包填塞。

4.判定心功能，指导血管活性药物的使用。

[适用范围]

各种急、危、重症患者，尤其循环功能不稳定者。

[操作步骤]

1.护士查对医生下达的中心静脉压监测医嘱。

2.准备物品：三通2个、延长管、10ml注射器、生理盐水、输液器、压力管。

3.注射器抽取10ml生理盐水。

4.连接2个三通，三通前后两端分别与延长管和抽好液体的注射器相连，第二个三通侧端接测压延长管，排气。

5.将一瓶生理盐水与输液器相连，排气后与第一个三通侧端相连。

6.将第二个三通的另一侧端与测压计相连。

7.测压延长管接大静脉输液管，固定。

8.患者取平卧位，测定零点位置，测压计零点与患者右心房保持同一水平，测完后，将压力计固定在床头或床尾。

9.将注射器内的生理盐水注入测压管内，液面高度应比估计的高处2~4cmH2O,转动三通使压力计与大静脉相通，测定中心静脉压力。

10.当静脉压力管中的液面只有波动，不再继续下降时，压力板上的数字，即为当时的静脉压。

[注意事项]

1.测量中心静脉压时，患者通常取平卧位，零点位置与患者腋中线第四肋间在同一水平。体位改变时，应重新测定零点。

2.测压时应排尽管中气体，防止造成空气栓塞及影响中心静脉压测量数值的准确性。

3.中心静脉压管道应避开血管活性药物的通路，以防引起血压变化。

4.应用多功能监护仪监测中心静脉压时，要采用持续冲洗装置，以保持测压管道的通畅。

5.应在患者平静时测量中心静脉压。患者深呼吸、咳嗽、腹胀、烦躁、使用呼吸机及使用呼吸机PEEP时，对中心静脉压的测量值均有影响。

6.管道不畅，管道打折，管道内有血栓、杂质会加大管道压力，使中心静脉压测量值偏高；管道衔接不牢造成漏液，则中心静脉压测量值偏低。

7.保持局部皮肤穿刺处无菌，防止感染。每24小时更换1次测压管。

8.观察穿刺处有无渗血。

9.如果中心静脉压异常时，应及时报告医生，不得延误。

10.按规定进行感染监测，如有感染立即拔管。

无创血压监测

[目的]

1.了解患者血压的动态变化。

2.间接判断血容量、心肌收缩力、周围血管阻力情况。

[适用范围]

1. 心脏、循环功能不稳定患者。

2. 各种急、危、重症患者。

[操作步骤]

1. 护士查对医生下达的血压监测医嘱。

2. 准备物品：多功能监护仪。

3. 检查监护仪性能及血压插件是否联接正确。

4. 查对床号、姓名，向患者解释血压监测的目的，取得患者配 合。

5. 脱去患者一侧衣袖，将血压计袖带平整缚于上臂。

6. 打开监护仪开关，设置血压手动或自动监测模式（设定监测间隔时间）。

7. 观察所测得的血压值，根据医嘱设定报警界线，打开报警系统。

8. 做好监护记录。

[注意事项]

1.血压监测应在患者平静时进行。患者活动、烦躁等会使测得数值偏高。

2.无论患者取何种体位，袖带必须与患者心脏在同一水平线。平卧位时，袖带应与腋中线第4肋间相平。

3.袖带的长短宽窄要合适，要平整地系在上臂，松紧适宜，袖带内充气气囊的中心恰好置于肱动脉部位。不能有外力压迫袖带及橡胶管。

4.对于严重心律失常者，无创测压时歌词测压值差异较大，取平均值。

5.合理调节测压间隔时间，避免袖带在短时间内反复充气，引起肢体长时间受压，静脉回流受阻，肢体肿胀，皮肤破溃。

有创动脉血压监测

[目的]

1.及时、准确地反映患者动脉血压得动态变化，协助病情分析。

2.间接用于判断血容量、心肌收缩力、周围血管阻力以及心包填塞等情况。

3.应用于心脏患者手术后以及其它重症患者，及时反应病情的发展状态，指导血管活性药物的使用与调节。

[适用范围]

1.循环功能不稳定患者。

2.各种急、危、重症患者。

3.需反复采集动脉血标本患者，避免频繁动脉穿刺带来的疼痛、损伤、感染等。

[操作步骤]

1.准备物品：肝素、袋装生理盐水、套管针、10ml注射器2支、动脉测压套组件、常规无菌消毒盘。

2.抽取1/5~1/10浓度的肝素1ml（即1支12500的肝素溶入5~10ml生理盐水中），注入500ml袋装生理盐水中摇匀，然后与动脉测压套组相连。将袋装生理盐水置入压力袋内，压力袋充气加压至300mmHg左右，排净冲洗器及管道内的空气，检查管道有无气体。

3.向患者解释操作目的和意义，取得患者合作。

4.进行ALLEN实验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。ALLEN实验方法：患者上肢抬高至心脏以上水平，压迫其手腕部尺、桡动脉以阻断血流，让其做松握拳数次，此时手掌发白，护士将压尺动脉的手松开，患者手掌颜色恢复，根据手掌颜色恢复快慢，判断尺动脉血供情况。ALLENS实验判断分3级：6秒内恢复为1级，正常；7~14为2级，属可疑；大于15秒恢复为异常，为3级。2级患者置管应谨慎，3级患者严禁置管测压。

5.协助患者取平卧位，将穿刺前臂伸直固定，腕部垫一小枕，手背屈60度。

6.摸清患者桡动脉搏动，常规消毒皮肤。术者戴无菌手套，铺洞巾，在腕横纹近心端1cm处用粗针头在桡动脉搏动处穿刺皮肤作一引针孔。

7.用带注射器的套管针从引针孔进针，套管针与皮肤呈30~40度角，与动脉走形相平行进针，针头穿过动脉前壁时有突破坚韧组织的落空感，并有血液呈搏动性涌出，证明穿刺成功，将针放低与皮肤呈10度角，将针再向前推进2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔，用手固定针芯，将外套管迅速推至所需深度后拔出针芯，接带有10cm延长管的三通。

8.妥善固定，必要时用小夹板。

9.将传感器位置固定于与心脏水平的位置，调定零点，使传感器与大气相通，按零点校正键，当屏幕上压力线及显示值为零时，使传感器与动脉测压管相通进行持续测压。

[注意事项]

1.保持测压管道的通畅。

（1）妥善固定套管针、延长管，防止管道扭曲及打折。

（2）使冲洗压力始终保持在150~300mmHg左右。

（3）管道内有回血时及时进行快速冲洗，但一次冲洗量不超过3ml。

（4）肝素盐水24小时更换1次。

（5）保证测压管路内三通开关位置正确。

2.测压管道的各个接头要衔接紧密，防止测压管道脱落或漏液。

3.患者平卧时零点位置与患者腋中线第四肋间在同一水平。体位改变时，应及时调整零点。

4.患者肢体位置固定要适当，以使波形处于最佳状态。

5.严格遵守无菌操作原则，动脉穿刺部位应每日消毒，更换敷料。

6.防止气栓发生。在抽血后及时快速冲洗时严防气泡进入动脉。

7.局部包扎不宜过紧，以免影响血液循环。

8.压力传感器灵敏度高，易损坏。使用时应轻拿轻放，避免碰撞。

9.测压管留置时间一般不超过7天，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。

血流动力学检测

[目的]

1.应用心导管对急性心肌梗死或其它危重患者进行血流动力学监测，了解心排血量，评价左室功能。

2.观察药物的治疗反应，估计预后。

[适用范围]

1.急性心肌梗死、心源性休克、急性左心衰、室间隔穿孔、心包填塞、肺栓塞等重症患者。

2.心脏术后低心排患者的诊断与监护。

3.休克、严重创伤、嗜铬细胞瘤、对升压药依赖者。

4.其它各科危重患者需了解其血流动力学变化者。

[操作步骤]

1.准备物品：静脉穿刺包、手套、无菌治疗巾、SWAN-GANZ导管、心电监护仪、常规无菌治疗盘、肝素、生理盐水。

2.患者取仰卧位，连接好心电监护系统，并记录血压、心率及呼吸。

3.选择穿刺部位，通常选择右侧颈内静脉，因此处从皮肤到右心房的距离最短，导管可直达右心房。

4.常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾。

5.检查漂浮导管各腔是否通畅，气囊有无漏气，并用肝素稀释液持续冲管（配置方法同有创动脉压检测）。

6.行静脉穿刺后，将导管顺血流方向缓缓送入约40cm时，接压力检测系统，将气囊充气，在压力波形的指引下，导管经上腔静脉-右心房-肺动脉直到测出肺毛细血管契压为止，放出气囊内气体，将导管包扎固定。

7.监测方法

（1）测量肺动脉压及中心静脉压：将测压系统连接于所需测压得管腔上，打开压力传感器的三通开关通大气，校正零点后测压。

（2）测肺毛细血管契压：先将气囊充气再按上述步骤测压。

（3）测心排量：将监护仪或持续心排量测定仪测定心排量的导线正确连接于漂浮导管上，按要求输入患者各项指标（包括身高、体重、平均动脉压、平均肺动脉压），连续3次注射10ml冰盐水，测定心输出量。

8.经漂浮导管抽取混合静脉血测血气：同静脉血气采集方法。

[注意事项]

1.持续心电监护，严密监测病情变化。

2.正确掌握测压要点。

（1）压力袋内须充满液体，保持冲洗压150~300mmHg，持续缓慢肝素生理盐水冲洗，保持各管腔通畅。

（2）测压套管保持密闭，防止空气进入。

（3）压力导线与压力套组内换能器导线紧密连接，防止脱落。

（4）每次测压时根据患者体位的变化调整压力传感器的位置，使其与右房水平等高，同时校正零点。

（5）定位准确，气囊导管位于较大的肺动脉内，使气囊充气时向前嵌入，放气后又可退回原处，这样既有利于正确测压又不至损伤血管壁。

（6）及时纠正影响压力测定的因素。如深吸气时所测得肺动脉压明显低于平静时，因此测压时应嘱患者平静呼吸。此外，咳嗽、呕吐、躁动、抽搐和屏气等均可影响中心静脉压及肺动脉压数值，故应在患者平静时再行测压；不论自主呼吸或应用机械通气，均应在呼气终末测压。

（7）根据病情变化及时测定各项压力参数。

（8）严密观察肺动脉压波形，若发现波形改变，检查管道是否通畅、导管位置是否正确。排除管道不畅、导管脱落等因素后，及时报告医生。

3. 并发症防治：

       （1）心律失常：导管通过右心室时刺激室壁可诱发心律失常，常见为室早、室速等。导管通过右心室时可将气囊内气体充足以减少对室壁的刺激作用；插入中遇到阻力时不可用力插入；若心律失常频繁发生应暂停操作。

  （2）气囊破裂：气囊破裂可导致大量气体进入血液循环，造成空气栓塞。导管放置时间过久以致气囊老化是其主要原因；注入气体过量使气囊过度膨胀也易造成气囊破裂。术前应自细检查导管性能，注入气体时应缓慢、适量；如怀疑气囊破裂，应将注入的气体抽出并同时拔除导管，防止气囊乳胶碎片形成栓子。

  （3）导管扭曲、打结或损伤心内结构：导管扭曲或打结应先推出和调整导管。气囊充气状态下推出导管可损伤心内结构，应注意气囊放气后才能退管。

  （4）血栓形成和肺梗死：血栓形成可发生在导管周围并堵塞肺静脉，导致肺梗死；亦可发生在深静脉或上腔静脉内。应注意定期用肝素盐水冲洗，有栓塞史和高凝状态患者需要抗凝治疗。

  （5）感染：全身或局部感染均可能发生。行静脉穿刺术时应严格遵循无菌操作原则，术后常规使用抗生素，动脉穿刺部位应每日消毒，更换敷料。漂浮导管体外端以无菌治疗巾覆盖，每日更换治疗巾。

  （6）静脉损伤：操作者动作应轻柔。

呼吸功能监测

[目的]

    了解呼吸功能状况，及时发现呼吸功能异常，制订合理治疗方案。

[适用范围]

    各类为重患者，特别是因呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征、肺部感染、肺部占位病变、胸廓畸形、胸膜肥厚、外伤等原因使呼吸功能受损的患者。

[监测指标]

1.一般呼吸功能监测

2.机械通气监测：潮气量、每分钟通气量、呼吸频率、吸呼比、气道压、峰流速、触发灵敏度、PEEP、通气模式、呼出气CO2监测。

3.血气分析：动脉血氧分压（PaO2）、动脉血CO2分压（PaCO2）动脉血氧饱和度（SaO2）

4.脉搏血氧饱和度监测（SpO2）

5.呼吸力学监测：用力吸气负压、有效静态总顺应性（Cst）、气道阻力。

[监测方法]

（一）一般呼吸功能监测

     1. 呼吸频率：正常成人呼吸频率16~20次/min。成人呼吸频率>24次/min成为呼吸增快；<10次/min为呼吸缓慢。

     2. 呼吸节律：是否规律。

     3. 呼吸深度：观察胸廓的起伏，大致判断潮气量。

     4. 胸部听诊呼吸音的变化，判断有无肺叶通气不良、痰阻、支气管痉挛等的发生。

  5. 观察指甲、口唇的颜色，判断有无缺氧现象。

  6. 神志、瞳孔、运动状态观察，判断氧供情况。

（二）机械通气监测

     1. 潮气量（VT）和每分钟呼气量（VE）：气管导管接流量传感器，经监护仪或呼吸机连续监测。需注意，经通气机械定时，应选择支持模式，并将CPAP和压力支持水平置于零位。

     2. 呼出气CO2分压（PECO2）：由呼出气CO2分析仪测得。参考值：PaCO2为35~45mmHg（4.7~6.0kPa）。PECO2受死腔量影响，一般为PaCO2的0.7倍。

（三）血气分析

    动脉血氧分压、动脉血CO2分压、动脉血氧饱和度由血气分析仪直接测出。

（四）脉搏血氧饱和度：由脉搏血压计测得。

（五）呼吸力学监测

     1. 用力吸气负压：通过接口或气管导管和负压表紧密连接，当患者用力吸气时，直接读出负压。参考值：-7.4~-9.8kPa.

     2. 有效静态总顺应性（Cst）和气道阻力（Raw）：从呼吸机或监护仪上直接读出Cst和Raw；或读出潮气量（VT）吸气峰压（Ppeak）、吸气末屏气压（Ppause）、PEEP和气体流速（Flow），再按下式计算：

Cst=VT/（Ppause-PEEP）

Raw=（Ppeak-Ppause）/Flow

参考值：Cst为0.5~1.0L·kPa-1（50~100ml·cmH2O-1）或0.01ml·kpa-1·kg-1。

中枢神经系统功能监测

[目的]

   了解患者的意识、瞳孔、运动、感觉和反射情况，以及时发现病情变化，及时治疗。

[适用范围]

    颅内肿瘤、颅脑外伤、脑血管疾病等患者。

[监测指标]

     意识（Glasgow评分）、瞳孔、生命体征、局部症状、颅内压。

[监测方法]

1. 意识：

（1）意识水平的评估方法：Glasgow评分（GCS）是国际通用的昏迷分级。护士通过呼唤患者的名字，简单的对话，用手拍打患者的面颊，压迫眶上神经，刺激角膜等反射，判断患者的意识状态。评分方法见表。GCS总分最高分为15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下者表明昏迷。

          GLASGOW评分

   嗜睡：患者呈嗜睡状态，呼唤患者可被唤醒，醒后正确回答问题，按吩咐动作。

   朦胧：手拍、捏患者皮肤或压迫眶上缘，患者可睁眼，但不能正确回答问题，不能按吩咐动作，刺痛定为或躲避，常伴谵妄和躁动。

   浅昏迷：即轻度昏迷，反复呼唤偶尔能睁眼，不能回答问题，手拍、捏患者皮肤或压迫眶上缘一瓯逃避动作，深浅反射存在。

   中度昏迷：常有躁动，强烈刺激反应迟钝，角膜和吞咽反射存在，手捏患者皮肤上肢呈屈曲状或过伸状。

   深昏迷：对各种刺激全无反应，各种反射全部消失，四肢肌张力消失或极度增强。

      2.瞳孔：正常人双侧瞳孔等大，呈圆形，直径2.5~4.5mm，对光反应灵敏，<2mm为瞳孔缩小，>5mm为瞳孔散大，用电筒光照射，观察瞳孔是否收缩及收缩速度，判断瞳孔的对光反应。

（1）一侧瞳孔缩小  小脑幕切迹疝早期可出现，继而瞳孔扩大。

（2）双侧瞳孔缩小  常见于桥脑出血或阿片类药物中毒，亦见于脑室或蛛网膜下腔出血。

（3）一侧瞳孔缩小伴眼睑下垂  交感神经麻痹所致，见于Horner综合征。

（4）双侧瞳孔不等大，大小多变  见于中脑病变。

（5）双侧瞳孔不等大，恒定  既可是中脑受压，亦可是视神经或动眼神经直接受损伤的结果。

（6）双侧瞳孔散大河对光反射障碍  见于中脑严重损伤，为生命末期症状。

3.生命体征：见多功能监护仪显示。

4.局部症状：观察视力、视野、肢体活动、语言、尿量来判断神经功能受损情况。

5.颅内压监测：见颅内压监测。

[注意事项]

1.护理人员应对患者病情进行细致的动态观察，作出准确、迅速 的判断，并详细记录，及时施行各治疗措施。

2.观察瞳孔时需要了解是否应用罂粟碱或阿托品类药物；有无动眼神经或视神经损伤。

3.监测体温时应注意区分中枢性高热和感染性高热，以采用有效降温方法。

呼吸机使用

[目的]

辅助和替代危、重患者的肺通气功能。

[适用范围]

各种病因所致的呼吸衰竭或呼吸功能不全的患者。

[操作步骤]

1.物品准备：呼吸机、消毒好的呼吸机管道、湿化罐、无菌蒸馏水。

2.使用前准备

（1）正确安装呼吸机湿化瓶及螺纹管：先将湿化瓶接在恒温器上，取1根螺纹管连接呼吸机送气端与湿化瓶测孔。取2根螺纹管，中间用集水管连接，将一端接在湿化瓶中间孔上，另一端接Y型接头。另取2根螺纹管，中间用集水管相连，一端接Y型接头，另一端接在呼吸机进气端，Y型管终端接模肺。

（2）向湿化罐内注入蒸馏水至水位线，调节湿化器温度，预设气流温度在32~36℃

（3）连接呼吸机及湿化罐电源和气源，打开压缩泵、呼吸机主机和湿化罐开关。

（4）遵医嘱选择通气模式（Active Mode）

（5）遵医嘱调节通气参数：通气频率（Breath）：成人16~20次/min，小儿18~22次/min。氧浓度（FiO2）：一般不低于30%，长时间通气时不超过50%。潮气量或分钟通气量：潮气量一般为10~15ml/kg，分钟通气量=潮气量*通气频率。吸呼比（I/E）：常规吸呼比1：1.5~2。并遵医嘱调节峰流速（Peak Flow）、触发灵敏度、PEEP等。

（6）遵医嘱设置报警上、下限：气道压上限一般不超过40cmH2O。潮气量一般不低于所需潮气量的30%，不高于所需潮气量的30%。

（7）观察呼吸机运转情况，检查呼吸机各连接处是否漏气，工作是否正常，各指标显示状态。

3.实施机械通气

（1）将呼吸机街头与患者气管插管或气管切开套管连接。

（2）检查呼吸机工作是否正常，有无漏气现象，各参数是否适合患者，根据医嘱进行调节。

（3）在呼吸机使用过程中要经常观察机器运转是否正常，如有报警及时查找报警原因，并作相应处理。

（4）及时向湿化瓶内添加湿化水，及时倾倒集水罐内集水。

（5）及时吸痰，做好人工气道护理。

（6）严密监测患者呼吸功能及病情变化，做好监护记录。

4.停止使用呼吸机

（1）将呼吸机与人工气道断开。

（2）关闭呼吸机和湿化罐开关，脱开电源和气源。

（3）消毒管道，清洗晾干，擦拭机器表面，放置备用。

[注意事项]

1.保持呼吸机外部清洁。

2.长期应用呼吸机时，每周用0.2%过氧乙酸液或1：5000有效氯溶液消毒外管道一次，定期通电试验，综合检查呼吸机功能。

3.及时倒掉积水罐内的积水，查看积水罐是否滑脱，管道是否漏气，有无打折。注意积水罐倒出液需消毒处理。

4.注意查看湿化器是否需要加注蒸馏水，湿化效果如何，是否需要更换湿化滤纸，按需更换。

5.呼吸机可自锁的轮子要锁住，防止机器移动。

6.及时处理各种报警，如电源、气源、湿化温度、通气量、压力及氧浓度等报警，保证呼吸机正常运转。

注射泵使用

[目的]

    保证药物输入精确、匀速、持续。

[适用范围]

    适用于输入小量需严格控制输注速度和剂量的药物如甘油、硝普钠、多巴胺等。

[操作步骤]

1.准备物品：注射器、微量泵延长管、注射泵。

2.洗手、戴口罩。

3.查对医嘱。

4.根据泵入液量选择适宜的注射器。检查无菌注射器、微量泵延长管的包装、有效期。

5.遵医嘱配制好需泵入的溶液。

6.打开注射器的包装袋放于一旁，取下针头帽，检查注射器的刻度是否清晰，调整针尖斜面与刻度一致，抽取配制好的溶液至所需刻度，套上针头帽。

7.写好床号、姓名、药名、浓度、配制时间的标签，贴于注射器上，将注射器放入包装袋内。

8.打开微量泵延长管包装袋，取下注射器针头，连接微量泵延长管，正确排气，检查注射器和导管内有无气泡。

9.二人查对。

10.打开注射泵盖和注射器夹，将装有溶液的注射器刻度向外放入微量泵注射器安全支架上。

11.关闭注射器夹和微量泵盖。

12.推治疗车至患者床旁，查对床号、姓名。

13.向患者解释操作目的，取得合作。

14.将微量泵固定于专用架上，接通电源。

15.打开微量泵电源开关。

16.遵医嘱设置正确的泵入速度。

17.按开始键，看到微量泵正常运转的标识后，再次检查导管内有无气泡。

18.检查无异常后，将微量泵延长管连接于患者静脉穿刺针接三通部位。

19.观察微量泵工作状态是否正常，记录泵入药物名称、剂量及泵入速度。

20.如医嘱调节泵入速度：

（1）按停止键。

（2）重新设置泵入速度。

（3）按开始键。

（4）记录调整后速度。

21.如医嘱停止泵入药物，按以下步骤停止应用注射泵。

（1）关闭患者静脉三通。

（2）按停止键。

（3）将微量泵延长管与三通接口处分离。

（4）打开注射泵盖和注射器夹，将注射器从微量泵上取下，关闭注射器夹和微量泵盖。

（5）关闭电源开关，撤下电源插销，整理、清洁用物，放置备用。

（6）记录。

[注意事项]

1.严格无菌操作原则，严格执行查对制度。

2.确保输液管道在位、通畅，无气泡。

3.如有报警应仔细查看报警原因并及时处理。

4.使用过后将泵擦拭干净，充电放置，固定位置备用。

输液泵使用

[目的]

1.保证药物持续输入。

2.保证药物输入匀速、准确。

3.严格控制输入液体量，维持水电解质平衡。

[适用范围]

适用于输入较大量需严格控制速度和剂量的药物。

[操作步骤]

1.准备物品：输液泵、输液泵管、三通、液体。

2.洗手、戴口罩。

3.查对医嘱。

4.将写好床号、姓名、药名、浓度、配制时间及液体总量的标签贴于液体袋上，二人查对。

5.推治疗车至患者床旁，查对床号、姓名，向患者解释，取得合作。

6.准备好患者静脉输液通路。

7.将输液泵固定在输液架上，接通输液泵电源。

8.挂液体，将输液泵管与液体连接，排出输液泵管内空气，夹闭输液泵管。

9.打开输液泵电源开关，打开输液泵门，将输液泵管按方向嵌入输液泵内，关闭输液泵门。

10.设置输液程序（输注总量和输液速度等），打开输液泵管调节夹。

11.接三通，按压快速输入键排空管道内液体。

12.启动输液泵，观察输液泵运行正常后与静脉液体通路相连接。

13.使用过程中及时处理各种警报：阻塞、气泡、断电、走空。

14.如医嘱需改变泵入速度，按停止键，重新设置泵入速度，再按开始键即可。

15.输液泵输注完毕，按以下步骤停止使用。

（1）关闭输液泵管调节夹与患者静脉输液接口的三通。

（2）按停止键。

（3）将输液泵管与三通接口分离，打开输液泵门，取出输液泵管。

（4）关闭输液泵门，取下液体袋。

（5）关闭输液泵电源。

（6）整理用物，擦拭输液泵，放置备用。

（7）记录。

[注意事项]

1.根据输液泵类型选择相应得输液泵管，彻底排净输液泵管及输液器内的空气。

2.更换液体时应重新设置输液程序。

3.输液泵使用中，一般不能打开输液泵门，如确实需要打开，务必先将输液泵管调节夹夹闭，严防药液失控。

4.输注较粘稠药液时，会增加输液泵报警机率，应及时观察，准确判断并消除报警。

手法振肺

[目的]

1.打开萎陷得肺泡，保持肺泡复张，促进肺泡换气。

2.改善通气/血流灌注。

3.通过变换体位，最大限度增加心肺功能。

4.清除痰液，利于肺内分泌物的引流。

5.治疗及预防肺部并发症。

[适用范围]

1.肺部器质性病变：慢性组赛性肺部疾病（COPD）、支气管扩张、肺炎等。

2.应用辅助通气：人工气道或机械通气。

3.呼吸机动力障碍：上腹部手术后、低蛋白血症。

4.肺通气/换气功能障碍：呼吸道分泌物产生增多（>25ml/日）。

5.中枢性的排痰障碍：因昏迷或瘫痪导致咳嗽反射减弱。

[操作步骤]

1.准备物品：手套、听诊器、吸痰装置一套。

2.向清醒患者解释操作目的，取得配合。

3.结合胸片、肺部听诊、血气指标、气道力学指标、血氧饱和度等评估患者肺功能情况。

4.根据医嘱进行雾化吸入。

5.协助患者取适宜体位：90度侧卧位或15~20度斜坡卧位等，充分暴露左（右）腋中线区。

6.开始手法振肺：

（1）肺部触诊：操作者带手套，立于患者背侧，以双手掌触探肺内分泌物位置：判断患者肺内痰液的部位；评估肺内痰液情况。结合听诊可增加判断的准确性。

（2）振动部位：前后以腋前线、腋后线为界，上下以腋窝、肋弓边缘为界。叩击部位：脊柱两侧肺区。

（3）振动方法：A摇振法：操作者用双手掌“握住”患者肺，在患者吸气末呼气初给予手法摇动4~5次。B推压法：将双手掌放在患者肺部振动区域，在患者吸气末呼气初给予手法推压4~5次。与体位引流共同应用，振动法较叩击法风险性小。C叩击方法：窝手掌呈碗状，依靠腕部的力量有节奏地叩拍15~20次，促进受压部位分泌物的活动。叩背的顺序是沿着脊柱两侧、由下到上向心性的叩击。与体位引流共同应用效果更好。

7.吸痰，帮助患者排出呼吸道分泌物。再次进行肺部触诊。

8.变换体位，进行另一侧手法振肺。

[注意事项]

1.患者如有下列情况，应禁止或慎用手法振肺：

（1）生命体征不稳定，如收缩压>220mmHg或<80mmHg,舒张压>110mmHg或<40mmHg,严重心律失常。

（2）高颅压、严重癫痫、气胸、急性肺水肿、咯血、高危出血者（血小板<10*109/L）、哮喘持续状态等。

（3）严重代谢性酸中毒未纠正、ARDS、肺栓塞、肺脓肿患者要酌情考虑。

2.手法振肺操作时，对自主呼吸的患者要鼓励其深呼吸，对机械通气患者可提高潮气量50~100ml，以利于打开肺泡，增加通气/换气面积。

3.避免叩拍锁骨，前胸及脊椎部，叩击力度以患者无不适感觉为宜，避免损伤。

4.操作过程中要注意密切观察患者反应和生命体征。

5.应注意手法振肺的时机选择，应在支气管镜检查前、气管插管拔管前、气管切开实施前应用，或在呼吸机参数调校前后1小时应用，在腹膜透析患者应在出水后实施。

振肺排痰仪使用

[目的]

    促进排痰，改善肺通气、换气功能，提高血氧分压，减轻缺氧症状，防止发生坠积性肺炎。

[适用范围]

     同手法振肺适用范围。

[操作步骤]

1.准备物品：振肺排痰仪、吸痰装置一套。

2~4步同手法振肺。

5.协助患者取舒适卧位：平卧位、侧卧位、半卧位等。

6. 开始排痰：

（1）接上振肺机电源；

（2）调解操作时间：根据患者肺功能评估结果来确定振肺时间，一般是一侧振动3~5分钟为宜。

（3）调解振肺频率：原则是振动频率由弱到强，如15W→20W→30W，以患者能接受为宜，要避免突然高频率的操作，导致患者心率、血压的骤然变化。

（4）可选择圆式和鞍式振动头，振肺方向要沿着支气管走形，对自主呼吸的患者要鼓励其深呼吸，对机械通气患者可提高潮气量50~100ml，以利于打开肺泡，增加通气/换气面积。

（5）振动头轻压胸部皮肤时可起到拍打胸肺的作用，振动头重压胸部皮肤时可起到振动胸肺的作用。

7. 操作完毕，关闭电源。

8. 吸痰，帮助患者排出呼吸道分泌物。

[注意事项]

1.患者如有下列情况，应禁止应用振肺排痰仪：

（1）皮肤及皮下感染。

（2）胸肺部肿瘤及创伤。

（3）肺结核、肺脓肿、气胸、肺部血栓、肺出血及咯血。

（4）凝血机制异常。

（5）不能耐受振动的患者：心肌梗死、心律失常、极度衰弱等。

2.操作过程中，注意观察患者的生命体征，如有异常，立即停止操作。

PREMIER3000血气分析仪使用

[目的]

    监测危重患者的酸碱度、氧和、血清离子和血糖等。

[适用范围]

1.各种疾病、创伤、手术所导致的呼吸功能障碍等。

2.使用机械通气辅助呼吸的患者。

3.心肺复苏后需继续监测的患者。

[操作步骤]

1.在READY状态下，选择血液标本类型，动脉血标本选择ARTERIAL。

2.准备好监测样本，颠倒混合不少于5次，双手搓动混匀不少于5次，使血液标本充分肝素化。

3.将针头取下，将注射器口处多余的血用吸水纸吸干净。

4.当仪器的取样针抬起时，将注射器口插入，按选择面板上的OK键，仪器开始吸样。

5.当出现REMOVE  THE  SAMPLE时，移开注射器。

6.出现输入患者信息的界面时，分别录入患者ID号、姓名、吸入氧浓度、体温。

7.界面显示WAITING  FOR  RESULTS，等候结果。

8.测定完成后仪器自动显示和打印结果。

9.如果需要查询结果，按DATABASE菜单下的Last  Sample。

[注意事项]

1.由于血气分析的特殊性，检验标本一般要在10分钟内进行检验，如遇更换试剂包，务必将标本防于冰箱内保存。

2.测试前的血标本一定要摇匀。

3.确保血气分析包干燥，发现漏液应及时更换。

4.显示READY界面时，如果左侧项目有红色警示，说明仪器正在自检，仪器暂不能使用。

5.每季度由专业技术人员进行定标检测，确保检测数据的准确。

6.更换血气分析包时，将仪器的右侧门开启，确认分析包干燥后，关闭门锁，仪器自动进入检测状态，检测时间为30分钟。

7.保证仪器始终处于持续供电状态，如断电超过半小时，需重新更换血气分析包。

双囊三腔管护理

[目的]

通过对胃囊和食管囊注气加压，达到对胃底和食管静脉曲张破裂出血的压迫止血目的。

[适用范围]

门静脉高压并发上消化道出血患者。

[操作步骤]

1.准备物品：双囊三腔管1~2根，纱布数块，棉签，50ml注射器1~2副，止血钳2把，治疗碗1个，生理盐水500ml，血压计1个，蝶形胶布1条，滑轮牵引架1个，线绳1根（约1米长），0.5kg重物，液体石蜡油50ml。

2.检查双囊三腔管的质量：检查三个腔的标记是否清楚，气囊是否漏气，管腔是否通畅，注气量是否准确，气囊膨胀是否均匀，完毕后抽出注入的气体并将管的前端以石蜡油润滑。

3.患者准备：向患者讲清治疗的目的、方法、注意事项及如何配合，并用棉签蘸水将准备为患者插管的鼻腔擦净。

4.协助医生给患者插管、嘱患者做吞咽和深呼吸动作，配合医生向气囊注气，固定三腔管。

5.插管后护理

（1）记录双囊三腔管插管深度和胃囊、食囊注气量及压力。

（2）用生理盐水冲洗胃管，直至无新鲜血液。

（3）每2小时抽胃液1次，严密观察胃管抽吸物的颜色、量及生命体征，判断有无继续出血。

（4）观察双囊三腔管的刻度，判断有无移位，如有移位报告医生重新调整位置，防止三腔管滑出压迫气管造成窒息，若发生窒息立即拔除三腔管。

（5）每4h测气囊压力一次并抽胃液，一般胃囊注气量为150~200ml，压力为50~70kpa，食管囊注气量为80~100ml，压力为30~40kpa，每次测压后应补充气体5ml，以补充外溢之气体，如压力偏低，注气后仍不升，提示气囊已破，需重新更换。

（6）每隔12~24h请示医生同意后给予放气或缓解牵引一次，以免发生压迫性溃疡，每次放气时间为30分钟。

（7）双囊三腔管压迫期一般不超过72h。

（8）拔管前口服石蜡油30ml并抽尽气体，以免损伤黏膜。

（9）插管期间，为患者做口腔护理2次/日

(10) 遵医嘱进行雾化吸入。

6.妥善固定，防止脱出。

7.详细记录三腔管留置期间病情变化，准确记录胃液颜色、性质及出入量。

中心静脉输液通路护理

[目的]

便于危重患者中心静脉压监测和抢救给药。

[适用范围]

1.需长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。

2.输入高浓度刺激性强的药物。

3.全胃肠外营养疗法。

4.中心静脉压监测。

[操作步骤]

1.洗手、戴口罩。

2.查对医嘱，按医嘱备好液体。

3.推治疗车至患者床旁，查对床号、姓名，向患者做好解释工作，取得合作。

4.中心静脉置管下方垫一次性垫巾，左手按压皮肤，右手揭去切口贴膜（透明敷料），观察穿刺处有无红肿、渗液、异常分泌物，无异常者以碘酒、酒精消毒，待干。

5.取出切口贴膜（透明敷料），揭开后平整贴于静脉置管处，注明更换日期、时间。

6.消毒肝素帽，以装有生理盐水的注射器连接大静脉管，回抽，见回血后，取下注射器。

7.将备好的液体排气后接头皮针，排净头皮针内的气体，将头皮针垂直刺入肝素帽，打开输液器调节夹，根据医嘱及病情需要调整液体速度。

8.取胶布固定好头皮针及输液管，防止头皮针与肝素帽脱离。

9.定时观察静脉置管部位及输液情况，及时更换液体，防止液体走空。

10.封管：暂停输液时，先将头皮针缓慢拔出至针头位于肝素帽内时，将头皮针与输液器分离，头皮针接抽有封管液的注射器，推注2~5ml封管液。剩0.5ml时，边推边完全拔出头皮针，确保导管内充满封管液。

11.拔管：需停止中心静脉置管时，按压皮肤揭去切口贴膜（透明敷料），取复合碘医用棉签消毒，缓慢将导管拔出。拔管时注意不要用力过度，拔管后用碘伏棉签消毒穿刺处，并用无菌敷料覆盖，以免发生感染。

12.整理用物，废弃物按医用垃圾处理。

[注意事项]

1.操作前仔细检查所备物品质量，包括：包装是否完整、生产日期及有效期。

2.严格遵循无菌技术操作原则。

3.每日更换输液器。每周更换肝素帽2次。

4.每72h更换中心静脉置管敷料1次，并记录更换的日期、时间、操作护士。敷料卷曲、潮湿或污染应及时更换。更换敷料时应沿导管走形方向揭去敷料，以免导管脱出。

5.静脉用药时，应常规取复合碘棉签消毒肝素帽2遍。

6.密切观察输液速度及剩余液体情况，及时更换，防止液体走空。

7.各班护士要注意检查中心静脉置管是否在位、通畅。

8.封管液的配置：按每毫升生理盐水中含肝素125单位配置。封管液现配现用。有效期2小时。也可以直接用生理盐水封管。

9.注意掌握封管液的用量，生理盐水：5~10ml/次；稀释肝素液：2~5ml/次。一般用5ml或10ml注射器封管，以掌握推注的封管液量。注意以脉冲式正压封管。

10.注意观察局部有无红肿、渗血，如有红肿或异常分泌物，应取分泌物做细菌培养，报告医生。

PICC置管护理

[目的]

    PICC可提供经外周静脉至中心静脉进行静脉治疗和取血的通路。

[适用范围]

1.有缺乏外周静脉通道的倾向。

2.需输注刺激性药物，如化疗药。

3.需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN。

4.需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时。

[操作步骤]

1.准备物品：输液车、治疗盘（无菌钳、无菌剪、2%碘酒、75%酒精）、无菌生理盐水100ml、大静脉置管包、PICC导管、10ml注射器、输液接头、无菌手套2副、输液贴、止血带、抗过敏胶布、防水垫巾（一次性尿垫或敷料布）、皮尺。

根据需要准备：2%利多卡因1支、肝素钠1支、无菌纱布罐、无菌纱球罐、弹力绷带。

2.进行护理评估，了解患者的合作程度：年龄、病情、意识状态、心肺功能；局部皮肤及血管的情况；患者有无特殊需要（进食、排便等）；患者的心理反应。

3.洗手，戴口罩，查对医嘱。

4.推车携用物至患者床旁，核对床号、姓名。

5.向患者解释操作目的及方法，取得合作，协助患者取舒适体位。

6.选择穿刺点：选择管径较粗且直并有一定长度的血管，避开静脉窦和静脉分叉处。首选贵要静脉，其次为正中静脉，最后为头静脉。

7.测量导管置入长度：患者平卧，预穿刺上臂与躯干呈90度，从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节然后向下至第三肋间，准确记录测量竖直。（在测量基础上根据衣物阻挡、患者胖瘦情况等减去2~5厘米；为了检测患者情况，应该定位监测臂围，一般在肘窝上四横指处测量。）

8.患者术肢下垫防水垫巾。

9.建立无菌区：打开大静脉切开包的外包布，戴无菌手套，打开大静脉切开包的内包布建立无菌区，将所需无菌物品置于无菌区内（PICC导管、注射器、输液接头、透明敷料等，可根据需要增加无菌纱布和无菌纱球）预冲导管：抽取生理盐水冲洗导管、输液接头、连接器。

10.常规消毒。

11.更换手套，铺无菌治疗巾或孔巾，充分暴露穿刺点。

12.助手在无菌区外系止血带（注意止血带的两端朝外，避免污染穿刺区），嘱患者握拳，使静脉充盈。

13.静脉穿刺：

（1）穿刺者以15~30度角进行静脉穿刺，一旦有回血，立即减少穿刺角度，继续推进1~2mm；

（2）送插管鞘，确保插管鞘进入静脉；

（3）助手送止血带，嘱患者松拳，左手示指按压插管鞘前端静脉，右手撤出针芯，左手拇指封堵管鞘外口。

（4）自插管鞘处置入PICC导管，至腋静脉时（约25cm），嘱患者向静脉穿刺侧偏头以防止导管误入颈静脉；

（5）插管至预定深度后，推出插管鞘，撤出支撑导丝。

（6）按预计长度修剪导管。体外保留5cm导管以便于安装连接器，以无菌剪刀剪断导管，注意不要剪出斜面或毛茬。导管最后1厘米一定要剪掉。因为它安装于导丝的金属柄上，剪掉后可以保证导管弹性良好，安装连接器后固定更佳。

14.将减压套筒套到导管上，再将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上，导管一定要推进到底，不能起褶，将翼形部分的倒钩和减压套筒上的沟槽对齐，锁定两部分。注意：进行以上操作时，应以左手对穿刺点进行压迫固定，以避免人为的导管脱出；连接器一旦锁定就不可以再拆开重装使用。

15.用注射器抽吸回血（插管顺利者可不抽回血），抽生理盐水20ml脉冲式冲管，将输液接头安装在PICC导管连接器上，正压封管。

16.安装固定翼：清理穿刺点周围血及，将固定翼加在距穿刺点1cm的导管上。

17.导管固定：穿刺点处用无菌纱球加压止血，将导管盘绕成一“S”形弯曲，然后用透明敷料粘贴固定，透明敷料上注明操作者、穿刺时间，必要时以抗过敏胶布蝶翼交叉加固。输液接头以无菌纱布包裹固定。注意：禁止在导管上贴胶布，以免影响导管强度和导管完整性。

18.整理床单位，向患者交代有关注意事项。

19.整理用物，洗手，记录。

[注意事项]

1.下列患者禁忌行PICC置管：

（1）确诊或疑似导管相关感染、菌血症、败血症。

（2）患者的体形不适合预置入的器材。

（3）确诊或疑似患者对器材的材质过敏。

（4）预插管位置有放射治疗史、血栓形成史、血管外科手术史。

（5）患者预插管部位不能完成穿刺或固定。

2.遵循知情同意原则，操作前由医生、患者共同签署《检查、治疗（手术）志愿书》。

3.严格遵循无菌技术操作原则。

4.测量长度要准确，导管过长进入右心房可引起心律失常。

5.送管遇到困难，提示静脉有阻塞或导管位置有误，不可强行送管。

6.抽取导丝动作应轻柔，以免破坏导管及导丝的完整性。

7.禁止使用小于10ml的注射器冲管，避免导致导管破裂。

8.必要时可行X线检查确定导管尖端位置。

心肺复苏术（单人）

 [目的]

    确保在较短的时间内恢复患者的呼吸、循环功能。

［适用范围］

    严重创伤、窒息、心脏疾病及药物过敏等引起的心搏骤停或出现严重病情变化的患者。

［操作步骤］

1.判断意识

　　　双手拍击患者肩部并呼叫患者（喂，喂！你怎么啦）：压迫框上神经，观察有无反应，翻开眼睑观察瞳孔。观察心电图、血压、血氧饱和度变化。

2.摆放患者为复苏体位

（1）迅速为患者去枕平卧，揭开棉被，取下床头档；

（2）胸部下垫按压板，解开衣扣，充分暴露胸部；

（3）打开口腔，清除气道分泌物，有假牙者将假牙摘除，有舌后坠时置口咽通气道。

3.以仰头举颏法打开气道

　　　左手放至患者前额，手掌向后压，使患者头后仰，右手示指，中指放在患者颏部向上托起，使气道伸直。

4.评估呼吸

　　　抢救者面部贴近患者口鼻，头侧向患者胸部，评估呼吸10秒钟。

　　　耳听：耳听呼吸道有无气体通过声音。

　　　面感：面部感觉呼吸道有无气体排出。

　　　眼观：眼睛观察胸部有无呼吸运动。

5.判断患者无呼吸，立即给予2次人工呼吸，查看胸廓起伏

A.简易呼吸器人工呼吸法：EC法固定面罩：右手拇指、示指呈C形握住面罩底部，罩住患者口鼻密闭气道，其余三指分开呈E形钩住患者下颌骨骨性部分，用力上托打开气道，左手挤压球囊。

   B．口对口人工呼吸法：

     （1）右手中指和示指呈剪刀式托起下颌关节的下方，将下颌向   上抬起：拇指轻按于下颌部，使口张开；

（2）用放至患者前额处手的拇指与示指捏闭患者鼻孔；

           （3）抢救者深吸气后，张口紧紧包住患者口唇，形成一个封闭的气道用力吹气；

          （4）吹气完毕，放松捏鼻翼的手，此时患者胸部向下塌陷，有气流从口鼻排出，同时有空气逸出的声音；

（5）如果通气成功，进行第二次吹起气，两次吹入气体应在2－3秒内完成。

6.　患者呼吸道无梗阻，以耳听、面感、眼观、手摸法判断呼吸、心跳10秒钟

　　　　手摸到颈动脉博动：右手示指、中指触摸到患者甲状软骨后， 旁开1.5～2cm摸颈动脉博动。

7.　患者呼吸、心跳骤停，紧急呼叫医生、护士、计时。

8.　立即给予胸外心脏按压

　（1）右手示指和中指确定两乳头间的胸骨位置，左手掌根置于胸骨中段略下处部位，右手掌置于其上，两手平行重叠交叉，或右手中指沿肋下缘摸到与胸骨交接处定位，示指靠上中指，左手掌根部挨着示指放在胸骨上，手指伸开，右手放在左手的上面，手指向下弯屈，与左手指交叉；左手指离开胸部。

　（2）抢救者上身前倾，双肩对准患者胸骨上方正中，双臂绷直向下有规律的、平稳的进行按压。

9.　胸外心脏按压30次，人工呼吸2次，以此法做5个循环，评估患者呼吸、心跳。

10．建立静脉通道；遵医嘱给予肾上腺素1mg静注。在静脉通道建立之前，可行气管内给药。

11. 除颤：室颤时用非同步除颤。若不成功，首选利多卡因1.0～1.5mg/kg静注，每3～5min可重复，也可用溴苄胺5mg/kg、硫酸镁1～2mg、普鲁卡因胺17mg/kg静注，然后再除颤。

12. 呼吸、心跳恢复，观察心肺复苏有效指征

（1）测量血压，收缩压至8.0kpa(60mmhg)以上；

（2）观察颜面、口唇、甲床及皮肤的颜色，紫绀减轻，色泽红润；

（3）取棉签一根，刺激睫毛有反应；

（4）取手电筒观察患者双侧瞳孔对光反射，瞳孔较前缩小，表示大脑有足够的氧和血液供应。

13. 复苏成功后，继续高级生命支持。

14. 撤除按压板，整理衣服，头部垫枕，盖好棉被。

15. 将心跳骤停时间和心肺复苏时间准确记录与护理记录和病历中。

［注意事项］

1.发现心电示波呈一条直线时，护士要首先检查监护电极片是否脱落。

2.如患者为误吸、上消化大出血等情况，需将患者头偏向一侧。

3.简易呼吸器的使用方法：一只手规律性地挤压球体，将气体送入肺中，提供足够的吸气／呼气时间（成人：12－15次／分，小儿：14－20次／分）．有氧源时，将氧流量调至8－10L/min，按压球囊1／2，潮气量为6－8ml／kg（潮气量：400－600ml）；无氧源时，应去除氧气储气袋，挤压球囊2／3，潮气量为10ml／kg（潮气量：700－1000ml）．

4.口对口人工呼吸时每次吹起时间及速度应适宜，避免过快或过大压力通气．吹气时间一般持续1秒钟以上，每次吹入气量为800－1200ml（吹入的气量大约是正常平静呼吸潮气量的2倍），以确保患者胸廓抬起．术者吹起后头应转向患者胸部，观察呼吸情况并注意避开患者的呼吸道，防止吸入患者呼出的高浓度的二氧化碳气体．

5.胸外心脏按压与人工呼吸之比，无论单人还是双人均为30：2．

6.胸外心脏按压位置要准确，偏高造成无效按压，偏低易引起肝破裂，偏向两侧易致肋骨骨折产生气胸，心包积血等．

7.胸外心脏按压方式应正确

（1）不能冲击式的猛压；

（2）向下压及向上放松的时间大致相等；

（3）垂直用力向下，不要左右摆动；

（4）按压至最低处时应有一明显的停顿；

（5）放松时，定位的手掌根部不得离开胸骨定位点，但应放松，使胸骨不受任何压力；

（6）按压频率：100次／

（7）按压深度：①成人：4～5cm．②5～13岁：2～3cm．③婴幼儿：1～2cm．

8.抢救人员替换时，应尽量缩短中断时间，一般不超过5秒钟．

9.各脏器对无氧缺血的耐受能力不同：

大脑―――4～6分钟

小脑―――10～15分钟

延髓―――20～25分钟

心肌和肾小管细胞―――30分钟

干细胞―――1～2小时

肺组织―――大于2小时

10.心跳骤停的心电图分型

心室颤动：在临床一般死亡中占30％，在猝死中占90％．

心脏电――机械分离：常是心脏处于＂极度泵衰竭＂状态，心脏已无收缩能力．

心室停搏（伴或不伴心房静止）：心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线．

11.病人心跳呼吸静止时的表现

意识突然丧失；

大动脉博动摸不到；

面色苍白或转为紫绀；

部分病人可有短暂抽搐，伴头眼偏斜，随即全身肌肉松软．

12.口对口或口对鼻通气的作用原理

空气汇中氧含量为21％

呼出气中氧含量约为16－18％

吹起时潮气量较正常大（正常的1－2倍，大于800ml），即可使患者的动脉血氧分压保持在75mmhg左右，氧饱和度维持在90％以上

 ［双人心肺复苏术］

系指两人同时进行徒手心肺复苏，一人进行胸外心脏按压，另一人进行人工呼吸．

其要点为：

1.两人必须配合协调，吹起必须在胸外心脏按压的松弛时间内完成．

2.按压频率为100次／min.

3.按压与呼吸比例为30：2，即30次胸外心脏按压中进行2次人工呼吸．

4.为达到配合默契，可由按压者数1，2，3，4，5，在数15和30完毕后的松弛时间内由人工呼吸者吹气，以此法周而复始的进行，直至复苏．

5.进行人工呼吸者除负责人工呼吸者外，还应注意触摸动脉，观察瞳孔变化．

经口气管插管术

［目的］

    解除呼吸困难，保持呼吸道通畅，为有创机械通气提供条件．

［适用范围］

1.急性呼吸道梗阻

2.及时清除呼吸道内分泌物

3.咽喉缺乏保护性反射

4.呼吸衰竭需正压通气治疗的患者

［操作步骤］

       1.　准备物品：喉镜、气管导管、管芯、牙垫、10ml注射器、开口器、舌钳、插管钳、手套、绷带、宽胶布、寸带、听诊器、负压吸引装置、吸痰管、吸氧装置、简易呼吸器、呼吸机、抢救药品。

        2.　插管前根据患者性别、年龄选择适宜的气管导管{男性7.5～8.5号、女性7.0～8.0号，8岁以下儿童选择气管导管长度为（12+年龄÷4）cm }，检查气管导管套囊是否松动、漏气；气管插管所需用物是否齐全，喉镜光源是否明亮。

3.　将管芯插入气管导管中。

4.　清除口、鼻腔分泌物，取下义齿。

   5.　准备患者体位：固定头部，后仰位，术者站于患者头位，用右手拇，示指分开上、下唇，提起下颌并启开口腔，左手持喉镜沿右口角置入口腔，同时将舌体稍向左推开，使舌体位于喉镜上方外侧，调整镜片深度，借助光源依次可见舌根部、悬雍垂、咽喉壁、会厌，然后上提喉镜，显露声门。

    6. 右手采用握笔式手法持气管导管，沿喉镜片对准声门裂，轻柔地插过声门进入气管内，将牙垫置于上、下门齿之间，退出喉镜，并向气管囊内注入6～8　　左右的空气，使套囊后部进入声门下1～2　　出，接简易呼吸器挤压1～2次，听诊肺部呼吸音，确定气管导管位置，再妥善固定气管导管和牙垫，记录气管导管在门齿的刻度。

7.　采用胶布法和绳带法固定气管导管。

   8.　插管时动作迅速准确，切勿时间过长，如插管操作时间在30秒钟内未能完成，应暂停操作，应用简易呼吸器高浓度氧气吸入后再重新操作。

   9.　在插管时，如声门显露困难时，右手按压喉结部位，有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，再行插入，导管进入声门后再将管芯退出。

10.　气管插管完成后，必要时应使用约束带，双手活动。

11.　整理气管插管用物并消毒，以备再次使用。

   12.　记录：插管时间、导管型号、气囊充气量和气管导管在门齿的刻度。

［注意事项］

1.插管过程中注意无菌操作。

2.插管前检查插管用物是否齐全，喉镜是否明亮。

3.插管操作时切勿时间过长，以免引起反射性心跳、呼吸骤停。

4.插管时，不能将患者门齿做为喉镜支点，而应将喉镜水平向上提起。

5.导管套囊充气不可过多，压力保持在15～25cmH2O,以免压迫气管粘膜。

6.应遵循知情同意原则，紧急情况下，先行气管插管术，再签写《检查、治疗（手术）志愿书》。

经鼻气管内吸痰术

［目的］

     清除气管、支气管内痰液，保持呼吸道通畅，改善肺通气．

［适用范围］

     重症、体虚、昏迷、小儿等不能自行咳出痰液患者．

［操作步骤］

1.准备物品：无菌吸痰包、无菌手套、吸痰管、棉签、生理盐水、负压吸引装置。

2.携用物至患者床旁，向患者解释，取得合作。

3.选择通气良好、无不适的鼻腔，取棉签蘸清水，清洁鼻腔两遍。

4.协助患者取去枕平卧位，垫起肩颈部使其头后仰。

5.打开吸痰包，备好吸痰盘，无菌碗中倒入生理盐水。

6.操作者戴手套，右手持止血钳夹取吸痰管尾端，左手持吸引器橡胶管上的玻璃接头，将吸痰管接于接头上，打开吸引器开关，将吸痰管插入生理盐水中试验是否通畅。

7.左手将吸引器橡胶管反折阻断负压，右手持止血钳夹吸痰管插入鼻腔送到咽喉部，在患者吸气时迅速将吸痰管送入气管，达到所需深度（吸痰管从鼻腔插入气管内约25cm），放开反折的橡胶管进行吸引，轻轻旋转吸痰管，边吸边提，直至吸痰管退出气管。

8.吸痰管退出后插入生理盐水碗中，并通吸引器，冲洗吸痰管及吸引器管。冲净后取下吸痰管放入医用垃圾桶中。将吸引胶管的玻璃头插入盛有消毒液瓶内备用。

9.协助患者取舒适卧位，整理床单位。

10.整理用物。吸痰盘置于床旁备用。

［注意事项］

   1.严格遵循无菌技术操作原则，无菌吸痰管每用1次更换1根，不可重复使用，以免引起感染。

   2.严格掌握吸痰时间，以免加重患者患者缺氧。每次吸痰时间不超过15秒。如果痰液未吸净，可间隔2－3分钟再次吸痰。

   3.昏迷患者可用压舌板将口启开。牙关紧闭的患者禁止强行撬开，防止损伤。

   4.吸痰管插入过程中保证无负压，以免损伤气管粘膜。

   5.发现有血性分泌物，患者呼吸异常或呛咳等现象，应立即停止，及时与医生联系。

   6.无菌盘每24小时更换1次。

动脉采血技术

［目的］

     正确采集血标本，进行有效血气分析．

［适用范围］

1.各种疾病、创伤、手术所导致的呼吸功能障碍者．

2.使用机械辅助呼吸的患者．

3.心肺复苏后需继续监测的患者．

［操作步骤］

1.准备物品：专用动脉采血针、橡皮塞、常规无菌注射盘。

2.选取专用动脉采血针（或用注射器抽取大于250u/ml肝素钠液0.2ml，转动针栓使整个注射器内均匀附着肝素后，针尖向上推出剩余液体，确保注射器内无液体、气泡残留）。

3.选动脉穿刺部位（桡动脉、肱动脉、股动脉博动最明显处），用2％碘酒、75％酒精消毒穿刺合部位操作者左手示指、中指。

4.用左手示指和中指固定动脉，右手持注射器与皮肤呈45°穿刺（取股动脉穿刺采血则垂直进针），穿刺成功则血液自动流入针管内，颜色鲜红。采血1ml。

5.拔针，用无菌棉球压迫穿刺点5～10分钟。

6.将针尖斜面立即刺入橡皮塞内，以免空气进入影响效果，若注射器内有气泡，应尽快排出。

7.将注射器轻轻转动，使血液与肝素充分混合，防止凝血。

［注意事项］

1.填写血气分析申请时，要注明采血时间，患者吸氧方法、氧浓度、氧流量、机械通气的各种参数等。

2.标本采集好后立即送检或置入4°C冰箱保存，但不宜超过2小时，以免细胞代谢耗氧，使PaO2及PH下降，PCO2升高。

3.患者吸氧时应尽量避免采用末梢血，因吸氧时PaO2大于空气中的氧分压，标本一旦接触空气，血中氧可迅速向空气中弥散，因而使测得的PaO2偏低。

4.取动脉血液时，严禁空气混入，影响结果。

5.取末梢动脉血时，不宜用力挤压穿刺部位，以防淋巴液渗入，影响结果。

6.使用ROCHE型动脉采血针穿刺时，尽可能将双管注满，最少到单管的2／3以上。

气管插管患者护理常规

1.准备用物：床旁备氧气湿化瓶、吸氧管、负压吸引装置、吸痰盘（换药碗、血管钳、弯盘）、一次性吸痰管、气管湿化液、呋喃西林液，必要时备抢救物品。

2.保持室内清洁、整齐、安静、温湿度适宜，撤除地毯，注意空气流通，避免刺激性气味。

3.保持气管插管的位置适当：

（1）气管插管后应拍胸片，调节插管位置使之位于左、右支气管分叉即隆突上1～2cm.

（2）记录插管外露长度：经口插管者应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。

（3）导管固定牢靠、避免移位：随时检查气管导管插入深度，避免导管移位，外露长度应每班测量1次并。

（4）选择合适的牙垫，比导管略粗，避免患者将导管咬变形。

4.防止导管脱出：

（1）防止患者自行拔管：对神志清醒者应讲明插管意义、配合方法及注意事项；对神志不清、躁动不安患者，应给予适当的肢体约束，必要时应用镇静剂。

（2）加强监护：注意观察患者体位变化、头部、四肢的活动度；给患者变换体位时，床旁至少有一名医师或护士，注意调节好呼吸机管路，以防拉出气管导管。

5.保持患者头后仰位，以减轻导管对咽、喉的压迫。

6.保持呼吸道通畅：及时吸痰，必要时气管内滴入生理盐水，每2小时1次，每0.5～1ml，痰黏稠时可随时滴入或遵医嘱行超声雾化吸入。

7.做好口腔护理：经口气管插管时，口腔护理应由2人配合进行，每天更换固定胶布或寸带，污染时及时更换，一人固定气管插管，另一人做口腔护理、更换胶布、寸带、牙垫。做口腔护理前先吸净气管插管内的分泌物，再吸口、鼻腔分泌物，然后再做口腔护理。操作结束，核对导管的位置，做好记录。

8.加强气囊管理：

（1）高容量低压气囊应12小时放气囊一次，每次3－5分钟，气囊压迫气管粘膜过久，会影响血液循环，导致气管粘膜损伤、甚至坏死。

（2）放气囊前先清除气囊上分泌物：先吸气道内分泌物，再吸净口鼻腔内分泌物，放气囊时气囊以上分泌物可流入气管，应同时经导管吸引。

（3）气囊充气压力不要过高，气囊压应保持在15－25cmH2O。

9.预防和控制感染：严格无菌操作，每次吸痰后应更换吸痰管，吸引器长管每周更换消毒1次，吸痰盘每日更换1次。定期取气道分泌物作细菌培养。必要时行呼吸道隔离，防止交叉感染，房间定时做空气培养，紫外线照射消毒，每日1次。

10.密切观察呼吸情况，如有异常，应立即检查导管有无阻塞。

11.定时翻身、叩背，防止肺不张、肺部感染。

12.加强皮肤、背部护理，保持床单位平整，保持皮肤清洁干燥，防止褥疮。

气管切开患者护理常规

1.准备用物：床旁备氧气湿化瓶、吸引装置1套、气管切开护理盘（敷料、剪口纱布、换药碗、血管钳、弯盘）、一次行吸痰管、气管湿化液、呋喃西林液，必要时备抢救物品。

2.保持病室内清洁、整齐、安静、温湿度适宜，撤除地毯，注意空气流通，避免刺激性气味。

3.防止套管脱出：

（1）气管切开的固定带要松紧适宜，以能容下一手指为宜。

（2）防止患者自行拔管：对神志清醒者应讲明插管意义、配合方法及注意事项；对神志不清、躁动不安患者，应给予适当的肢体约束，必要时应用镇静剂。

（3）加强监护：注意观察患者体位变化、头部、四肢的活动度；给患者变换体位时，床旁至少有一名医师或护士，注意调节好呼吸机管路，以防拉出气管导管。

4.　保持呼吸道通畅：及时吸痰，必要时气管内滴入生理盐水，每2小时1次，每0.5～1ml，痰黏稠时可随时滴入或遵医嘱行超声雾化吸入。

5.　加强气囊管理：

（1）高容量低压气囊应12小时放气囊一次，每次3－5分钟，气囊压迫气管粘膜过久，会影响血液循环，导致气管粘膜损伤、甚至坏死。

（2）放气囊前先清除气囊上分泌物：先吸气道内分泌物，再吸净口鼻腔内分泌物，放气囊时气囊以上分泌物可流入气管，应同时经导管吸引。

（3）气囊充气压力不要过高，气囊压应保持在15－25cmH2O。

6.　气管切开周围的方纱应每日奉还1－2次，保持清洁干燥，经常检查创口及周围皮肤有无感染、湿疹，注意切口分泌物，伤口及气管内有无出血，如有异常及时报告医生。

7.　做好口腔护理，每日口腔护理3次，保持口腔清洁．

8.　预防和控制感染，严格无菌操作，每次吸痰后应更换吸痰管，吸引器长管每周更换消毒一次，气管切开护理盘每日更换一次，定期取气道分泌物做细菌培养．必要时行呼吸道隔离，防止交叉感染，房间定时作空气培养，紫外线照射消毒，每日一次．

9.　密切观察呼吸情况，如有异常，应立即检查套管有无阻塞。

10.　对卧床患者应定时翻身、叩背，防止肺不张，肺部感染等并发症。加强背部护理，保持床单位平整，保持皮肤清洁干燥，防止褥疮。

11.　使用金属套管时，其内套管应每4小时取出、用生理盐水冲洗1次，每12小时清洗、煮沸消毒1次，每次30分钟。用前以无菌生理盐水冲洗并对光检查，防止异物阻塞。

12.　按医嘱给予流质或普食，观察进食后有无呛咳现象，做好饮食护理。

机械通气患者监护常规

1.给氧期间应仔细倾听呼吸机运转是否正常。

2.掌握呼吸机常用模式及参数，严密观察各项监测数值，准确记录，如有异常，及时报告医生。

3.严密观察病情，注意神志，观察紫绀有无缓解，有无憋气出汗，躁动等。如严重缺氧、突然躁动等，应及时查找原因，报告医生，调节呼吸机参数。

4.呼吸机出现报警时，查找报警原因，并及时处理。

5.使用呼吸机以后，氧和雾化液的作用可使痰液湿化易于排出，应鼓励患者咳嗽，定时进行振肺排痰，并及时吸痰。

6.保持集水瓶处于直立位，及时倾倒冷凝水。

7.注意观察呼吸机并发症，如气压伤、肺不张、过度通气与通气不足、感　气管食管瘘、呼吸机依赖等，发现异常及时报告医生。

8.呼吸机使用参见《呼吸机使用》、《呼吸机使用与保养制度》。

昏迷患者监护常规

1.准备用物，口腔护理盘、吸引装置1套、吸痰盘、手电筒、开口器、舌钳、牙垫、约束带。

2.密切观察病情变化，定时测量体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射情况，如有异常及时报告医生，以采取抢救措施。

3.预防意外损伤：保持呼吸通畅，头偏向一侧，以防止呕吐物成分泌物堵塞气道。口腔内如有假牙要及时取出，以防止误入气管。躁动不安者，须加床档及约束带，以防止坠床。如患者发生抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，防止舌咬伤。

4.预防坠积性肺炎：每2小时翻身、叩背1次，吸痰或刺激咳嗽并遵医嘱雾化吸入。注意保暖、防止受凉。

5.预防口腔炎：每日用生理盐水及双氧水清洁口腔3－4次，或根据口腔内PH值采用不同的溶液清洁口腔。保持口唇湿润，可涂以润滑油以防唇裂。

6.防止角膜损伤：如患者眼睑不能闭合时遵医嘱应用滴眼液。每晚涂金霉素眼膏，同时加盖无菌湿纱布，保持眼部的湿润与清洁。

7.预防泌尿系统感染是：保持留置尿管的通畅，防止尿管受压、扭曲、脱出，保持尿道口清洁，遵医嘱每日用1：5000呋喃西林液冲洗膀胱，每周更换尿袋2次。

8.有气管切开时按气管切开护理常规。

9.按医嘱给予鼻饲饮食，提高机体的抵抗能力，做好鼻饲护理。

10.保持大便通畅，遵医嘱给予通便药物。

11.预防褥疮：保持床单位、衣服的清洁、整齐、干燥，定时翻身，翻身时避免拖、拉、拽，注意观察皮肤情况。如皮肤干燥且有脱屑者可涂以少量润滑剂。

12.准确记录24小时出入量，保持出入量平衡。

13.保持肢体功能位，加强肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩。

休克患者监护常规

1.患者卧床休息，取平卧位或休克卧位，持续给氧。

2.严密观察病情；主要是一看二听三摸四测，以基本判断休克的临床分期、失血量分级和休克过程的变化。

（1）看：神志，口唇、皮肤颜色，浅静脉、末梢循环充盈情况，呼吸频率、节律和深度。

（2）听：呼吸音，判断呼吸道通畅情况、呼吸道有无梗阻、痰堵及误吸等。

（3）摸：脉搏，皮肤温度。

（4）测量：心率、心律和血压。

3.　做好呼吸功能监测：遵医嘱进行血气分析，了解PaO2、PaCO2、HCO3ˉ、BE　　　　等变化，监测氧耗量(VO2)、氧输送量(DO2) 氧摄取率 (O2ext)等指标，持续监测脉搏氧饱和度，了解全身组织氧合情况。

4.　循环功能监测：了解体循环关注是否充分，指导抗休克的液体复苏。

　　（1）　心肌供血及心律：进行心电监护、定时行12导联心电图检查，定时判断心电活动状态，了解心肌供血情况，及早发现心律失常及其先兆，指导应用合适的治疗药物，评价药物应用的疗效，防范药物的不良反应。

　　（2）　前负荷：中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔嵌压（PCWP）。

　　（3）　后负荷：肺循环的总阻力（PVR）、外周血管阻力（SVR）。

　　（4）　心肌收缩力：心排血量（CO）、心排血指数（CI）。

5.　肾功能监测：监测每小时尿量、尿比重，遵医嘱检查尿钠、血肌酐、尿素氮水平，了解肾灌注状态和肾功能。

6.　动态监测内环境变化：

　　（1）　酸碱度：主要根据血气分析结果进行评价。

　　（2）　胃粘膜PH值(pHi )、血乳酸。

　　（3）　其他：电解质、血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血糖、血红蛋白、血细胞比容。

7.　生化指标监测：遵守医嘱进行肝肾功能指标、治疗药物的血药浓度等监测。

8.　做好液体复苏管理：保持静脉输液通畅，遵医嘱应用血管活性药物，准确调节输液速度和量。

9.　监测体温，给予保暖，改善末梢循环。

程序化脱机护理

 [目的]

    确保顺利撤离呼吸机，避免使用呼吸机带来的不便和痛苦，减少呼吸机相关并发症。

[方法步骤]

    以呼吸生理及临床参数为依据，制定脱离呼吸机的方法和步骤。

1.脱机前生理准备：

（1）肺氧合状况：FiO2≤40%，PaO2/FiO2>200PaO2>60mmHg;

（2）肺通气状况：PaCO2<50mmHg或不高于基础值8mmHg；

（3）导致呼吸衰竭的原发病因消除或明显改善；

（4）呼吸中枢驱动能力完整，自主呼吸能力恢复；

（5）自主咳嗽排痰能力恢复，气道状态良好；

（6）无腹胀，无脓毒症，全身各器官功能状态改善；

（7）循环状态稳定，无休克、心功能不全或严重心律失常等；

（8）12小时内未使用肌松剂、镇静剂；

（9）水、电解质、酸碱失衡及代谢紊乱已得到有效纠正；

 (10) 意识清醒的患者情绪稳定，睡眠充足；

 (11) 胸部影像学资料明显改善；

 (12) 保证充足的营养支持。

2.脱机前心理准备：

（1）护士鼓励患者多进行自主呼吸，锻炼自身的呼吸肌，树立信心。

（2）告知脱机步骤，取得配合。

（3）向患者保证脱机后会得到密切的观察，一旦呼吸困难发生，通气辅助设备会确保供氧充足和呼吸道通畅。

3.预测患者脱机能力：

（1）最大吸气压≥15cmH2O;

（2）呼吸频率<35次/分；

（3）浅快呼吸指数≤105。

4.进行自主呼吸试验

（1）三种方式：脱离呼吸机，通过T型管自主呼吸；呼吸机PSV模式；或SIMV模式，常规时间2小时，可缩短至30分钟。

（2）观察指标：

肺活量>15ml/kg。

自主呼吸潮气量>5ml/kg,深吸气量>10L/min。

每分通气量>0.1L/kg，呼吸频率<30次/分。

肺顺应性≥25ml/cmH2O。

气道阻力<15cmH2O。

浅快呼吸指数<80易撤机，80~105需谨慎撤机，>105难撤机。

PaO2>8.0kPa,PaCO2<6.0kpa,pH>7.30

胸腹运动：胸腹运动反向运动常撤机失败。

5.观察时间内呼吸机多备于床旁，接模肺，处于待机状态。

6.以上生理指标均符合，观察患者生命体征和临床表现无变化，可以撤离呼吸机。

[注意事项]

1.在医生指导下尽早进行脱机训练。

2.做好患者的心理护理。

3.严密观察患者心律、心率、血压、氧饱和度。