| 青海省医院药事管理质量控制标准和检查评价标准（试行） |
| 项目 | 主要内容 | 分值 | 检查评价标准 |
| 一、机构建设 | 1-1组织建设 | 1-1-1 建立药事管理与药物治疗学委员会组织。委员由具有高级技术职务任职资格的医学、药学、感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。 | 10 | 查阅文件与资料，无正式文件扣5分，其余缺一项扣2分。 |
| 1-1-2 医疗机构院长任药事管理与药物治疗学委员会主任委员，药学和医务部门负责人任副主任委员，药学部门负责日常工作。 | 5 | 查阅资料，任职不符合要求每项扣2.5分。 |
| 1-1-3 建立药事管理与药物治疗学委员会指导下的工作管理小组：药品质量监督领导小组、药品采购管理领导小组、药品不良反应/事件监测领导小组、合理用药监督指导小组和特殊药品使用管理领导小组。 | 5 | 查阅文件与资料，无正式文件扣5分，其余缺一项扣2分。 |
| 1-1-4 建立突发性公共卫生事件药事应急组织和管理预案。预案操作性强，责任人明确，相关人员知晓。 | 5 | 查阅资料,现场考查，无预案不得分；预案不完整扣2分；抽取6人考查1人不知晓扣0.5分。 |
| 1-2工作职责 | 1-2-1 制定与本医疗机构工作相适应的药事管理与药物治疗学委员会章程、各工作管理小组职责，以及相关工作制度，定期召开会议（原则上每季度不少于1次），研究、解决本医疗机构药事工作中的重大问题。 | 5 | 查阅资料，无章程扣10分，缺一项制度扣2分，抽取6次会议记录缺1次扣0.5分 |
| 1-2-2 制定本医疗机构《药品处方集》和《基本用药供应目录》，每年修订一次。 | 5 | 查阅资料，一项不符合扣5分、未定期修订扣2.5分。 |
| 1-2-3 指导、检查本医疗机构合理用药。对特定药物（如基本药物、抗菌药物、抗肿瘤药物、心脑血管用药、消化系统用药、血液制品、中药注射剂、激素等）实施重点监测管理和专项处方点评。定期组织专家评价本医疗机构所用药物的有效性、安全性和经济性。 | 10 | 查阅资料，无标准不得分，缺一项记录扣1分。考核机制扣5分、无评价记录扣2分。 |
| 1-2-4 建立新药引进原则和药物遴选制度；同一通用名称药品的品种，口服剂型和注射剂型各不得超过2种。制定本医疗机构基本用药目录之外的特殊用药管理办法。 | 10 | 查阅资料,现场考查，缺一项扣5 分,查20个药品，品规＞2种,扣2分/种。 |
| 1-2-5抗菌药物品种数：三级综合医院≤50种；二级综合医院≤35种；肿瘤医院≤35种；儿童医院≤50种；精神病医院≤10种；妇产医院≤40种；口腔医院≤35种。 | 5 | 查阅资料,现场考查，查看购销记录，超出规定标准，扣5分。 |
| 1-2-6审核、申报本医疗机构医院制剂。 | 5 | 查阅资料，无该项不得分。 |
| 1-2-7制定药品不良反应/事件报告和监测管理工作制度，采取有效措施减少和防止药品不良反应的重复发生。临床科室有ADR/ADE管理小组。 | 5 | 查阅资料,现场考查，无制度扣5分，无措施扣2分，临床无小组扣3分。 |
| 一、机构建设 | 1-2工作职责 | 1-2-8建立临床用药动态监测和超常预警管理及干预机制，对临床用药实施有效干预，有处方、病历点评制度。 | 5 | 查阅资料,现场考查，缺项不得分，抽取5名相关人员不知晓扣2分/人。 |
| 1-2-9建立由主管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理组织，定期组织检查特殊药品的使用和管理情况，要求≥4次/年。 | 5 | 查阅资料、现场考查，组织不健全扣5分，缺1份记录扣0.5分。 |
| 1-2-10建立药品质量监督管理体系，有质量管理负责人或专职药品质量检查员。制定药品质量监督领导小组工作制度、医院药品质量监督制度、药学部门质量管理体系评审制度与程序、药学部门质量持续改进制度、药学部门重大药事质量事件报告与处理制度及程序、差错事故管理制度、药品调配差错事故预防规范、药品召回制度、药品质量随访制度等，有各项制度执行情况记录。 | 10 | 查阅资料、现场考查，体系未建立扣10分，制度不健全扣2分。 |
| 1-2-11 药品采购管理领导小组对本医疗机构药品的采购、供应和临床应用进行决策，监督国家药品招标及物价的执行情况。 | 5 | 查阅资料，无决策记录扣5分，决策不及时扣2分。 |
| 1-2-12制定国家基本药物（含省级增补药品）优先使用，开展《国家基本药物处方集》、《国家基本药物临床应用指南》推广培训，定期考核。 | 10 | 查阅资料，无规定和培训记录扣5分。 |
| 2-1部门设置 | 2-1-1 医疗机构应当根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门，药学部门直属医院管理。 | 10 | 查阅资料，无机制不得分。 |
| 2-1-2 根据实际情况设立药库、药房、临床药学室、药物研究室/实验室、药品不良反应监测工作室、TDM工作室、药学信息资料室、静脉药物配置中心、制剂室和质检室等，有中药饮片的应设中药房。 | 10 | 现场考查，缺一项扣2分。 |
| 2-2规章制度 | 2-2-1 药学部门建立健全相应的工作制度和操作规程，如药剂科工作制度、药库工作制度、调剂室工作制度、临床用药管理制度、制剂室工作制度、静脉药物配置中心（室）工作制度、临床药学室工作制度等。 | 15 | 查阅资料,现场考查，根据医疗机构工作的相适应性设置，缺一项工作制度扣2分。 |
| 2-2-2 药学部门各相关部门建立健全相应的工作制度和操作规程，如药品采购工作制度、首营企业和首营药品审核管理制度、药品验收和保管制度、药品有效期管理制度、特殊药品管理制度、药房值班工作制度、临床药师工作制度、住院病人自备药品管理制度、人员健康检查制度等，定期检查和考核制度执行情况,做好相应记录并建立健全相关档案。 | 20 | 查阅资料,现场考查，无制度或操作性不强不得分；制度不完善每缺一项扣1分，直至本项分数扣完为止。 |
| 一、机构建设 | 2-3人员资质 | 2-3-1 二级以上医院药学部门负责人应当具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。除诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站以外的其他医疗机构药学部门负责人应当具有高等学校药学专业专科以上或者中等学校药学专业毕业学历，及药师以上专业技术职务任职资格。 | 6 | 查阅资料,现场考查，不符合不得分。 |
| 2-3-2 从事药学/中药学专业技术工作的人员为依法经过资格认定的药学/中药学专业技术人员。药学人员占医院卫生专业技术人员比例不得低于8%。 | 6 | 查阅资料,现场考查，一人不符合扣1分，人员比例低于8%不得分。 |
| 2-3-3 重视临床药师的配备和培养工作。配备与本医疗机构工作相适应的临床药师,三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名。 | 6 | 查阅资料,现场考查，不配备不得分,3人以上得全分。 |
| 2-3-4 制剂室和药检室的负责人应具有大专以上药学或相关专业学历，制剂室和药检室的负责人不得互相兼任。 | 6 | 查阅资料,现场考查，一项不符扣2分。 |
| 2-3-5 煎药人员经过中药煎药相关知识和技能培训，并考核合格后从事中药煎药工作。 | 4 | 查阅资料,现场考查，一人不符合扣1分。 |
| 2-3-6 接触裸药人员每年必须提供健康检查合格证明。 | 2 | 查阅资料，无证明不得分。 |
| 2-4布局设施 | 2-4-1 设置有与本医疗机构工作量相适应的药品库房：分别设置中药库、西药库、中药饮片库。病床100-500张，药库面积80-300㎡；病床501-1000张和门诊量1000-2000人次/日，药库面积300-400㎡；病床1000张和门诊量2000人次/日以上，每增加150张床或者门诊量1000人次/日，药库面积在400㎡基础上递增30㎡。 | 6 | 现场考查，一项不符合扣1分。 |
| 2-4-2 药库应分别设置与其使用量相适应的常温库、阴凉库、冷藏库（柜）等。 | 6 | 现场考查，一项不符合扣1分。 |
| 2-4-3 药库（房）与病区、办公、生活等区域应严格分开。 | 6 | 现场考查，不符合扣6分。 |
| 2-4-4 保障药品质量的各种存储设备配备齐全。配备特殊药品储存的保险柜、药品调剂工具、包装用品、中药储存、临方炮制设备等。 | 6 | 现场考查，不符合不得分。 |
| 2-4-5 药品储存、管理等使用的各种仪器、设施、设备等，应做到定期检查、维护、保养和校验，并建立记录档案。 | 6 | 查阅资料,现场考查，无记录不得分，记录不完整扣2分。 |
| 2-5人员培养 | 2-5-1 制定药学专业技术人员继续教育、业务知识及药事法规培训计划，药学专业技术人员按规定参加规范化培训和继续教育，并取得规定的继续教育学分，有培训考核档案。 | 10 | 查阅资料，无培训计划不得分,缺1次扣1分。 |
| 2-5-2 开展药学人员培训，医院对药学人员“三基”培训，并实现考试、考核，人人达标。 | 10 | 查阅资料、按10%的比例抽考 |
| 一、机构建设 | 2-5人员培养 | 2-5-3 对新入院药师建立有分层次规范化培训方案、培训档案、培训记录、考核记录等。 | 5 | 查阅资料，无培训方案扣5分，无培训档案和记录各扣2分。 |
| 2-5-4 从事制剂配制操作及药检人员，应经专业技术培训，具有基础理论知识和实际操作技能。 | 5 | 查阅资料，无培训方案扣5分。 |
| 3-1硬件 | 3-1-1 建立医院药学信息系统。 | 10 | 现场考查，系统功能不健全不得分。 |
| 3-1-2 药学部门配有信息系统网络站点计算机。 | 10 | 现场考查，实现不完整扣5分。 |
| 3-2系统功能 | 3-2-1 系统有较强的药品使用信息、统计分析功能，能够支持辅助决策。 | 5 | 现场考查，实现不完整扣2分。 |
| 3-2-2 根据医院实际，建立与医院HIS接口的PASS系统，定期分析、记录问题医嘱。 | 5 | 现场考查，没有PASS不得分，未实现相应功能扣2分。 |
| 3-2-3 建立临床药师工作站，授权临床药师监控用药医嘱；HIS系统提供药物信息咨询功能，参与卫生部或青海省合理用药监测网。 | 5 | 现场考查，一项不符合扣2.5分。 |
| 3-2-4 建有各种适应社会服务需求的药品信息标识维护，有保障适时、准确调整药品价格的调价系统等。有青海省网上采购系统发布采购信息。 | 5 | 现场考查，一项不符合扣2分。 |
| 3-2-5 有通过医院网站或开放式查询工作站等药品信息发布。 | 5 | 现场考查，应公示信息有一项做不到不得分。 |
| 3-2-6 药库、调剂部门建立有实时药品管理系统。 | 5 | 现场考查，缺一个部门扣1分。 |
| 二、药品管理 | 1-1 制度与 资质 | 1-1-1 医疗机构的处方管理制度符合《处方管理办法》。 | 10 | 现场考查、现场考核，不符合不得分。 |
| 1-1-2 医疗机构建立在本机构注册、具有处方权的执业医师签名留样或者专用签章式样，在医务部门、药学部门留样备查，签名留样或者专用签章式样应当方便药师查询、核对。 | 10 | 现场考核，签名与签名留样或者专用签章不符，减0.2分/张。 |
| 1-1-3 医疗机构建立具有处方调剂资格的药学专业技术人员签名留样或者专用签章式样，在本机构留样备查。 | 10 | 现场考核，签名与签名留样或者专用签章不符，减0.5分/张。 |
| 二、药品管理 | 1-2 流程与服务 | 1-2-1 门诊实行大窗口或柜台式发药;住院药房推行单剂量配发。 | 10 | 现场考查，一项不符合扣2分。 |
| 1-2-2 有为患者提供人性化服务的候药区，门诊患者等候取药时间符合规定。（西药、中成药不超过10分钟，中药饮片不超过30分钟；患者取药排队人数：西药、中成药不超过10人，中药饮片不超过15人）。 | 5 | 现场考查，时间不符合要求扣2分，人数每超1人扣1分，扣完为止。 |
| 1-2-3 病区药房设置夜间取药程序。急救取药随到随取，并有照顾特殊病人措施。 | 5 | 现场考查，一项不符合要求扣2分。 |
| 1-2-4 药品摆放整洁，储藏条件符合要求；急救药品及高危药品相对集中，并有明显标志；门诊有的分装空间，环境卫生达标；生活区同工作区分开。 | 10 | 查阅资料,现场考查，生活区同工作区不能分开不得分，其它不符合每项扣2分。 |
| 1-2-5 调剂用计量器具应当按照计量技术监督部门的规定定期校验，不合格的不得使用。 | 5 | 查阅资料,现场考查，计量器具未按规定定期校验使用不得分。 |
| 1-2-6 中心摆药区环境应符合要求，卫生应达标；工作人员不得用裸手接触药品。 | 10 | 查阅资料,现场考查，一项不符合扣2分。 |
| 1-2-7 药品拆零分装后，有分装记录。 | 5 | 查阅资料,现场考查，分装无记录扣2分;有混批扣3分。 |
| 1-3 处方质量控制 | 1-3-1 严格依据处方调剂药品，严格执行操作规程；实行“四查十对”。 | 10 | 现场核查，不符合不得分。 |
| 1-3-2 对存在用药安全等问题的处方，应拒绝调配，并及时告知处方医师，更正或确认签字后方可配发。 | 10 | 现场核查，不符合不得分。 |
| 1-3-3 门诊发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量、批号、有效期等内容。 | 10 | 现场核查，有一项不符合扣2分，直至本项分数扣完。 |
| 2-1 药品采购 | 2-1-1 建立有供货单位档案，签订有质量条款的书面合同或质量保证协议书。 | 10 | 查阅资料、现场考查，档案不全每项扣5分。 |
| 2-1-2 药品购进、验收和出库按规定程序操作并做好记录，记录必须真实、完整，记录保存符合要求。 | 5 | 查阅资料、现场考查，档案不全每项扣5分。 |
| 2-1-3 中药饮片有符合相关规定的包装、有质量合格的标志。实施批准文号管理的中药材和中药饮片的包装符合要求。 | 5 | 查阅资料、现场考查，档案不全每项扣5分。 |
| 二、药品管理 | 2-1 药品采购 | 2-1-4 有非《医院基本用药供应目录》药品申购规定及管理制度，按照医疗机构《医院基本用药供应目录》药品供应率达90%以上。 | 5 | 查阅资料、现场考查，管理制度操作性不强扣5分。 |
| 2-1-5 无假药、劣药；无保健品；无未经批准的医院制剂；医院制剂调剂使用有药品监督管理部门批准手续。 | 10 | 查阅资料、现场考查，档案不全每项扣2分 |
| 2-2 储存与保管 | 2-2-1 化学药品、中成药、中药饮片、中药材应分库存放。并按相关制度建立有对药品进行定期检查、维护、保养的记录。 | 5 | 查阅资料、现场考查，药品存储不能严格分开或无养护记录的不得分。 |
| 2-2-2 有符合药品保存、可调节储存温湿度的条件与设备，并有记录。 | 10 | 现场核查，记录不完整不得分。 |
| 2-2-3 有药品（含中药饮片）按性质、剂型和用途分类定位的明显标识。 | 10 | 现场核查，区域不能严格定位，每项扣5分。 |
| 2-2-4 药库实行色标管理。即待验、退货药品区为黄色；合格药品区为绿色；不合格药品区为红色。 | 5 | 现场核查，区域不能严格定位，每项扣5分。 |
| 2-2-5 药房、药库内有药品有效期管理标识，对有效期低于3个月的药品有警示措施。 | 5 | 现场核查，无有效期标志或不完整不得分。 |
| 2-2-6 有对检查发现的不合格药品采取有效控制的措施，并有及时向所在地食品药品监督管理部门报告的流程；不合格药品的存放符合相关规定，并附有明显标识。有完善的不合格药品的认定、报告、报损、销毁手续和记录。 | 5 | 查阅资料、现场核查，不符合规定要求不得分；不合格药品的认定、报告、报损、销毁的手续和记录不完整每项扣1分。 |
| 2-2-7 帐帐相符、帐物相符；年报损金额＜0.2%（中药饮片＜0.5%）。 | 5 | 查阅资料、现场核查，不符合按照规定要求每项扣5分。 |
| 3-1 资质 | 3-1-1 医疗机构制剂室必须具有药品监督管理部门颁发的有效的《医疗机构制剂生产许可证》。 | 10 | 查阅“制剂生产许可证”，无《医疗机构制剂生产许可证》不得分。 |
| 3-1-2 生产、使用的制剂品种必须具有药品监督管理部门批发的制剂注册文号；并严格按照批准的生产工艺和质量标准进行生产和检验。 | 5 | 查阅批准文号、生产批记录、对照标准，一项不符合扣5分。 |
| 3-1-3 生产、使用的制剂剂型必须符合制剂生产许可证所规定的生产范围。 | 5 | 查阅资料、现场考查，一项不符合扣2 分。 |
| 3-1-4 必须具有药品监督管理部门指定的检测机构出具的定期净化级别检测报告。 | 5 | 查阅资料、现场考查，未检测扣5分。 |
| 二、药品管理 | 3-1 资质 | 3-1-5 所生产的的制剂品种只在本医疗机构使用，未经批准不得私自流入市场。 | 5 | 查阅资料、现场考查，有一个品种扣2 分。 |
| 3-2 条件 | 3-2-1 具有完整的管理制度、生产操作规程、检验操作规程、生产批记录、检验记录。 | 5 | 查阅资料、现场考查，缺一项扣1分。 |
| 3-2-2 具有能够保证制剂生产、质量的设施、设备、检验仪器和卫生条件。 | 5 | 查阅资料、现场考查，一项不符合扣1 分。 |
| 4-1 静脉配置 | 4-1-1 严格执行标准操作规程和管理制度，各工序有完整的记录和签名。 | 10 | 查阅资料、现场考查，无SOP和管理制度扣10分，无记录扣5分。 |
| 4-1-2 审方药师应认真、仔细审查处方，对不合理处方应及时向临床提出修改建议并重新提交，并做好相关记录。 | 10 | 查阅资料、现场考查，无相关记录扣10，记录不完整扣5分。 |
| 4-1-3 洁净仓每批配置后应该清场并填写清场记录；每日检查相关仪表显示数据（温度、压力）在要求范围内，并有检查记录；每月检测洁净区内空气中的菌落数并有记录。 | 10 | 查阅资料、现场考查，管理制度缺项扣5分，无清场记录和每月检测洁净区记录扣5分。 |
| 三、特殊药品管理 | 1-1制度与培训 | 1-1-1 有与本医疗机构工作相适应的各类特殊药品环节管理制度,各岗位人员知晓本岗位职责。 | 10 | 查阅资料,现场考查，管理制度缺项扣5分，无岗位职责或不知晓扣5分。 |
| 1-1-2 有具有特殊药品处方权医师签名式样或者专用签章与药学部门留样备查的式样相一致。 | 5 | 查阅资料,现场考查，签名与签名留样或者专用签章不符，减0.2分/张。 |
| 1-1-3 有对本医疗机构(医师、药学人员、护士)等人员进行特殊药品培训(法规、制度、专业知识)的培训材料，并有档案和记录。 | 5 | 查阅资料,现场考查，无培训、考核记录扣5分。 |
| 1-2储存管理 | 1-2-1 品、第一类精神药品实行“五专”管理；第二类精神药品实行“四专”管理；有医疗用毒性药品管理办法；专库和专柜的双人双锁管理，有防盗、报警装置等。 | 10 | 查阅资料,现场考查，“五专”管理不完整扣5分、其它管理不完整各扣2分。 |
| 1-2-2 帐物相符率100%,并有双人签字。 | 5 | 查阅资料,现场考查，帐物不符扣5分，明细管理项目不全扣2分。 |
| 1-2-3 有基数清单,数量适宜,与库房记录相符，销毁登记记录符合规定。 | 5 | 查阅资料,现场考查，与库房记录不符扣5分。 |
| 三、特殊药品管理 | 2-1处方调配管理 | 2-1-1 有固定窗口，有明显标识、专人负责;每日消耗量有专册登记，登记内容符合要求。 | 10 | 查阅资料,现场考查，无固定窗口不得分。 |
| 2-1-2 有门急诊癌症疼痛患者品、精神药品取药流程，患者留存材料符合规定。 | 5 | 查阅资料,现场考查，取药流程不清扣3分、患者留存材料不全扣2分。 |
| 2-1-3 使用专用处方,格式、用纸颜色等符合规定。处方调配合格率100%。 | 10 | 查阅资料,现场考查，无专用处方扣5分,抽取20张处方不符合扣0.2分/张。 |
| 2-1-4 各类特殊药品的门诊、急诊和住院处方用量、用法符合规定。 | 10 | 随机抽查处方，不符合规定扣0.5分/张处方。 |
| 2-1-5 有回收患者使用品、第一类精神药品注射剂空安瓿或者贴剂记录，并由专人负责清点、监督销毁。 | 10 | 查阅资料、现场考查，无回收记录扣10分。 |
| 2-1-6 特殊药品专用帐册的保存期限符合规定。专用帐册应当在药品有效期满后不少于2年;登记专册保存期限为3年。品和第一类精神药品处方保存期限为3年;医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年。 | 10 | 查阅资料、现场考查，随机抽查账册\\登记专册\\处方保管情况,不完整扣5分。 |
| 2-1-7 有《放射性药品使用许可证》。非核医学专业技术人员未经培训，不得从事放射性药品使用工作。放射性药品使用后的废物（包括患者排出物），按国家有关规定处置。 | 5 | 查阅资料、现场考查，无《许可证》不得分，人员资质不具备不得分,废物处置不规范扣2分。 |
| 四、合理用药管理 | 1-1 制度 | 1-1-1 设立有与本医疗机构相适应的临床合理用药的监督、指导、评价制度。 | 10 | 查阅资料，无制度扣10分、无执行过程记录扣5分。 |
| 1-1-2 建立合理用药的公共服务体系，如公开网站等。 | 10 | 现场考查，无服务体系扣5分，不定期维护扣5分。 |
| 2-1处方评价 | 2-1-1 建立有本医疗机构处方评价制度与评价标准。 | 10 | 查阅资料，无制度与标准各扣5分。 |
| 2-2 执行情况 | 2-2-1 每月检查、评价处方≥100张；能按照处方评价标准评价处方，处方合格率98%。 | 10 | 现场考查，未开展扣10分，不足100张扣5分，处方合格率每下降1%扣0.5分。 |
| 2-2-2 用通用名称开具处方；每张处方≤5个品种；中药饮片与西药、中成药分处方开具；处方用纸颜色符合要求。 | 5 | 现场考查，现场抽取20张处方，一项不符合扣0.2分，用纸颜色不符合要求不得分。 |
| 四、合理用药管理 | 2-2 执行情况 | 2-2-3 点评处方工作记录完整、及时，结果上报本院医疗质量管理部门，并院内公示。 | 5 | 查阅资料,现场考查，无点评记录扣5分,未上报与公示各扣2分。 |
| 3-1 组织架构 | 3-1-1 建立药品不良反应/事件报告监测系统，人员应具备医学、药学及相关专业知识，具有正确分析药品不良反应报告资料的能力。 | 10 | 现场考查，无系统扣5分、无专业人员扣5分。 |
| 3-1-2 指定专（兼）职人员负责本单位药品不良反应/不良事件报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析并及时处理，实施《药品不良反应/事件报告表》填写报告制度。 | 10 | 查阅资料、现场考查，无工作记录扣5分，无填写报告扣5分。 |
| 3-1-3 专（兼）职人员核实并统计上报药品不良反应/事件，作出报告单位的关联性评价，疑难病例可提交本单位药品不良反应监测工作小组研究和讨论，定期进行ADR通报。 | 10 | 查阅资料、现场考查，无过程记录扣5分 |
| 3-1-4 有公布院内药品不良反应/事件信息渠道（院内药品通讯或网络办公系统等） | 10 | 查阅资料、现场考查，无过程记录扣5分 |
| 3-2 干预结果 | 3-2-1 有重点监测品种目录，以及新的或严重的ADR/ADE的调查、确认和处理、监测记录。 | 10 | 查阅资料，无目录扣5分，无监测记录扣5分。 |
| 3-2-2 建立药品不良反应/不良事件报告病例分析评价制度，并有评价记录、及时向临床反馈评价结果。 | 10 | 查阅资料、现场考查，无评价制度扣10分，报告品种＞50%无评价记录扣5分，示反馈扣5分。 |
| 3-2-3 制定防止ADR/ADE漏报的制度与措施。 | 10 | 查阅资料，无制度扣5分、无过程记录扣5分。 |
| 报告数量不少于住院病例数量的1%；医师报告数不少于全部药品不良反应报告数量的30%。 | 15 | 核查报表，低于1%扣2分；20%-30%扣2分，10%-20%扣3分，10%以下扣5分。 |
| 3-2-4 报告质量：严重药品不良反应报告数量不少于全部数量的30%；有新发现的药品不良反应报告。 | 5 | 核查报表，20%-30%扣2分，10%-20%扣3分，10%以下扣5分；每发现1个新的加2分。 |
| 3-2-5 每月向卫生行政主管部门和所在地的省、市药品不良反应监测中心报告，其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病例须立即报告。 | 10 | 查阅资料、现场考查，本项做不到不得分。 |
| 4-1 组织建设 | 4-1-1 建立医院抗菌药物临床应用管理领导小组、抗菌药物临床应用管理办公室，抗菌药物管理组织设置完备。 | 10 | 查阅资料、现场考查，无管理领导小组、无专项办公室各扣5分。 |
| 4-1-2 制定和完善本医疗机构抗菌药物临床应用实施细则。 | 10 | 查阅资料，无医院实施细则扣10分，未结合医院实际扣5分。 |
| 四、合理用药管理 | 4-1 组织建设 | 4-1-3 抗菌药物实行分级管理，按“非使用、使用和特殊使用”三个等级，HIS系统设置有临床医师相应的使用权限。 | 10 | 查住院病历和门诊处方，无权限扣5分，现场抽取10张门诊处方和10份病案越级使用扣0.5分/张。 |
| 4-1-4 建立抗菌药物临床应用动态监测、超常预警和干预机制，有抗菌药物临床使用监督管理措施。 | 5 | 查阅资料、现场考查，无制度扣5分，无记录扣5分。 |
| 4-1-5 建立临床微生物检测与细菌耐药监测制度，定期分析并向临床报告本机构细菌耐药情况。 | 5 | 查阅资料、现场考查，无制度扣5分，无记录扣5分。 |
| 4-2 执行情况 | 4-2-1 开展抗菌药物临床应用监测，定期（至少每季度一次）开展抗菌药物临床应用情况分析（病案分析与处方调查），并将分析结果及时公示与通报。 | 10 | 查阅资料、现场考查，未开展不得分，少1次扣4分。 |
| 4-2-2 按照指导原则调研抗菌药物使用情况（适应证、禁忌证、选药、给药时间、途径、疗程、用药剂量、用法、溶媒适宜性及其他不合理用药）。 | 10 | 查住院病历和门诊处方，违反一项各扣1分。 |
| 4-2-3 开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，并按网报要求将结果向各级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网报告。 | 10 | 查阅资料，无记录扣5分，未上报扣5分，抽取5名相关人员不知晓扣1分/人。 |
| 4-2-4 接受使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 | 10 | 现场考查，每下降10个百分点扣2分。 |
| 4-2-5综合医院：住院病人抗菌药物使用率≤60%、门诊抗菌药物处方比例≤20%、急诊抗菌药物处方比例≤40%，使用强度每百人天≤40DDDs；口腔医院：≤70%、≤20%、≤50%、≤40DDDs；肿瘤医院：≤40%、≤10%、≤10%、≤30DDDs；儿童医院：≤60%、≤25%、≤50%、≤20DDDs；精神病医院：≤5%、≤5%、≤10%、≤5DDDs；妇产医院：≤60%、≤20%、≤20%、≤40DDDs. | 10 | 现场考查，每超过10个百分点扣5分。 |
| 4-2-6 定期组织、开展对临床医师抗菌药物合理应用的培训。 | 10 | 查阅资料，无年度培训计划扣5分,无培训记录扣5分。 |
| 四、合理用药管理 | 5-1 制度与设置 | 5-1-1 建立临床药师制，药师参与临床用药讨论、监测、咨询、开展药物评价和药物利用研究等工作，有临床药师工作量化指标和考核指标。 | 5 | 查阅资料,现场考查，未按床位数设置专职临床药师扣5分，无量化指标和考核指标各扣2分。 |
| 5-1-2 临床药师参加与本医疗机构工作相适应的临床药物治疗方案的设计与评价，三级医院至少参与3个以上专科、5种以上疾病的药物治疗。 | 5 | 查阅资料,现场考查，缺一个专科扣2分，缺一种疾病扣2分。 |
| 5-2 工作记录 | 5-2-1 临床药师有适应本医疗机构工作的重点病例用药监护计划，书写药历三级医院≥100份/年、二级医院≥50份/年，藏蒙医医院50≥份/年。 | 5 | 查阅资料,现场考查，专职临床药师至少1份药历/人/月，未完成扣5分。 |
| 5-2-2 建立有临床药师工作记录、会诊记录和病例讨论记录等。 | 5 | 现场考查，无各种记录各扣2分。 |
| 5-2-3 临床药师开展的药学查房,实施对患者的用药教育。 | 5 | 查阅资料，无记录扣5分。 |
| 5-2-4 开展与本医疗机构工作相适应的重点药物血药浓度监测，推行个体化给药方案。（治疗药物监测数≥6项） | 5 | 现场考查，未开展工作扣5分，监测数每少一个扣1分。 |
| 5-3 咨询与教育 | 5-3-1 设立有门诊药物咨询服务，开展合理用药咨询，有咨询记录。 | 5 | 查阅资料，无制度、无记录各扣5分。 |
| 5-3-2 开展适合本医疗机构医务人员工作的化学药、中成药合理用药的培训与讲座，有对临床医师、护理人员的用药咨询。 | 5 | 查阅资料，无培训记录、无咨询记录各扣2.5分。 |
| 5-3-3 开展合理用药宣教工作，定期出版合理用药宣传栏、宣传手册等。 | 5 | 现场考查，缺一项扣2.5 分。 |
| 5-3-4 建立有药物情报资料室,定期出版指导临床合理用药的药物讯息。 | 5 | 现场考查，无资料室扣5分，无出版物扣5分 |
