经剑突下入路胸腔镜手术治疗前纵隔肿瘤

张沛荣，黄健

茂名市人民医院胸外科（广东茂名525000）

【摘要】目的探讨经剑突下入路胸腔镜手术治疗前纵隔肿瘤的手术方法、可行性。方法回顾分析16例经剑突下入路胸腔镜手术治疗的前纵隔肿瘤病例，从中探讨手术技巧、临床效果及经验、应用价值。结果16例患者均按术前设计于胸腔镜下完成手术，术程顺利，无中转开胸、无增加侧胸壁辅助切口、无二次手术病例，未发生严重术后并发症，术后康复快，症状得到缓解。手术时间80 230min，中位时间130min；术中失血量5 50mL，中位失血量15mL。术后病理：单纯胸腺囊肿5例；胸腺囊肿合并胸腺增生4例；胸腺增生并微小胸腺瘤2例；胸腺囊肿合并胸腺增生、微小胸腺瘤2例；胸腺瘤（AB型）2例、单纯胸腺增生1例。术后随访22 104周，无失访病例，随访结果理想。结论经剑突下入路胸腔镜手术治疗前纵隔肿瘤，术式安全、微创、便捷、可行，治疗效果确切，术式受病例个体差异的影响小，值得临床推广。

【关键词】经剑突下；胸腔镜；前纵隔肿瘤

【中图分类号】Ｒ734．5；Ｒ730．56【文献标志码】A

DOI：10．13820/j．cnki．gdyx．20186826

纵隔肿瘤在胸外科疾病谱中，占据一定比例，不容忽视。其中，又以前上纵隔肿瘤为多［1－3］。这一类疾病，常以手术切除为主要治疗方式，现有成熟术式包括：经正中开胸入路、胸腔镜下经单侧胸壁入路、胸腔镜下双侧胸壁联合入路［4－5］。据现有文献报道，近年来，国内少数医院逐渐开展并报道了经由剑突下完成的胸腔镜手术治疗胸部疾病。包括双侧肺大泡、双侧肺部结节活检、胸腺疾病、双侧血气胸等［6］。该剑突下入路术式已被多家医疗单位证实为安全、可行的术式。上述各种术式，各有优缺点。我院于近2年始开展经剑突下入路胸腔镜手术，现将开展情况及应用经验总结报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料选择我科2016年9月至2018年6月间收治的、经剑突下入路胸腔镜手术治疗的前纵隔肿瘤患者，共计16例，其中男11例，女5例。年龄：22 74岁，平均（49.3ʃ14.5）岁；体质指数［7］［BMI=体重（kg）/身高（m）的平方，体重过低＜18.5kg/m2、体重正常18.5 23.9kg/m2、超重24.0 27.9kg/m2、肥胖≥28］：（19 29）kg/m2，平均（23.6ʃ2.5）kg/m2，体重过低0例、体重正常11例、超重4例、肥胖1例。术前依据高分辨螺旋CT 增强扫描评估肿瘤实性部分大小，统计其中15例，瘤体直径7 40mm，其余1例为胸腺退化不全，无瘤样变，故无实体瘤直径数据。依据CT扫描数据，测量剑突平面胸廓左右径、前后径大小，按剑突水平胸廓横纵比（Haller指数）计算方式［8］，得出比值介于1.77 2.92，平均2.2ʃ0.3。见表1。1．2术前准备参考文献［4］并结合实际情况，设置手术入组标准为：（1）经高分辨螺旋CT增强评估的前纵隔肿瘤［9］，包膜完整、无明显外周侵犯、直径不大于5cm，经CT预判手术可完整切除；例如部分胸腺瘤、纵隔囊肿等。（2）患者心肺肝肾功能等术前评估可耐受手术，无绝对手术禁忌。（3）术前告知经剑突下手术治疗，患方知情同意。排除标准：（1）术前评估需经穿刺活检明确病理并证实为恶性肿瘤。（2）经CT评估的非前纵隔肿瘤，例如脊柱旁肿瘤（多见于神经鞘瘤），或部分有明显外周侵犯、直径＞5cm，预判手术难度较大的。（3）患者心肺功能较差不能耐受全麻手术。（4）患者拒绝经剑突下胸腔镜手术。

1．3手术过程［10－11］16例均为常规单腔气管插管全麻，均采取仰卧位、头高脚低体位，双下肢呈“人字形”分开，术者站立于患者会阴侧正中，扶镜手及第一助手分立患者髋部两侧，剑突下造口（约2 3cm、视肿物大小而定），并予手指钝性游离胸骨后间隙，在手指引导下分别于双侧肋弓下缘锁骨中线处戳孔置入5mm戳卡，用于伸入抓钳、超声刀等操作器械。经剑突下切口置入10mm组合型戳卡，同时伸入胸腔镜并连接二氧化碳气腹机，设定10 12mmHg气压为纵隔充气，巾钳或缝线暂时闭合剑突下切口，以增加气密性。视术中情况而决定是否打开左、右纵隔胸膜，部分病例需扩大清除区域脂肪组织，双侧膈神经为切除范围做指引，所切除组织均放入标本袋自剑突下切口取出。视标本肉眼所见判断是否需术中冰冻病理。术后放置1根纵隔引表116例资料汇总

病例性别年龄（岁）BMI（kg/m2）Haller指数瘤体最大径（mm）手术时间（min）出血量（mL）1男4424．962．462717550

2女4021．362．38712510

3男5122．632．111910310

4男4626．062．331623020

5男5422．772．093613010

6男7024．461．772117050

7男6623．532．291713020

8男2519．372．681822520

9女3121．372．302914010

10女5228．902．251712520

11男7422．492．083215020

12男6322．831．771313010

13女5222．192．4140805

14男2227．062．05—12010

15男5120．212．921813010

16女4323．422．862117520注：—为无数据，该例为胸腺退化不全，无瘤样变，故无实体瘤直径数

流管经剑突下切口引出，外接引流瓶，术毕。

1．4术后处理镇痛方式为术后早期镇痛泵，48 72h后逐步过渡为口服镇痛药物。术后第24h复查胸片、了解肺复张情况，当24h引流量少于150 mL给予拔除引流管。

2结果

16例患者均按术前设计于胸腔镜下完成手术，术程顺利，无中转开胸、无增加侧胸壁辅助切口、无二次手术病例。术后全麻清醒均顺利拔除气管插管，恢复自主呼吸，安返普通病房。手术时间为80 230min，中位时间130min（从开始消毒铺巾定为手术起始时间，术后伤口辅料包扎完毕定为手术结束时间）。出血量5 50mL，中位失血量15mL。术后留置胸腔引流管时间为0 4d，总引流量（228ʃ106）mL。16例术后均有不同程度伤口疼痛，按疼痛评估计算介于3 8分，平均（4.7ʃ1.4）分。术后病理类型：单纯胸腺囊肿5例；胸腺囊肿合并胸腺增生4例；胸腺增生症并微小胸腺瘤2例；胸腺囊肿合并胸腺增生、微小胸腺瘤2例；胸腺瘤（AB型）2例、单纯胸增生1例。术后随访22 104周。无肿瘤复发，无胸腔积液、感染、心律失常、纵隔摆动、血流动力学紊乱等并发症。

研究手术时间与BMI、Haller指数的关系，对所得数据进行统计学线性相关分析，将手术时间与Haller指数、手术时间与BMI关系分别描绘散点图1、2。散点图分析显示：手术时间与Haller指数、手术时间与BMI均未呈现明显线性关系

。

图1手术时间与Haller

指数关系散点图

图2手术时间与BMI关系散点图

3讨论

随着对纵隔肿瘤疾病的深入了解及微创技术的熟练应用，特别是胸腔镜技术在胸外科的深入发展，寻求创伤更小、操作简便、效果可靠的手术方式，变革手术入路方式成为临床治疗纵隔肿瘤的一个发展方向。在纵隔肿瘤的治疗中，采用胸腔镜微创技术已成为趋势，在减少术后并发症、ICU住院时间和术后康复时间等方面，被证明有良好作用。由前期胸腔镜微创技术衍生而来的经剑突下入路术式，以其越来越趋向于操作简便、更微创化的优点，逐渐被更多的胸外科医生所认识。国内现已可见经剑突下入路手术治疗肺大泡、肺肿瘤、胸腺瘤合并重症肌无力的文献报道［6，12－14］，经剑突下入路胸腔镜术式，已被越来越多的学者证实为安全、可行的术式。

随着病例数的积累，我院获得一定的治疗经验，我们认同的术式优点及经验总结如下：（1）避免了经侧胸入路的禁忌，对于有胸膜腔粘连的患者亦适用；（2）不用过多的改变体位，节省术中时间，减少因体位变动导致的并发症；（3）麻醉在头侧、利于麻醉的管理，术者在会阴侧、顺应解剖习惯；（4）不需要单肺通气，即可显露术野，避免双腔插管，一定程度减少插管损伤；（5）若需中转正中开胸，体位无需变动，节省抢救时间，而且腔镜监视下劈开胸骨较安全；（6）相较侧胸入路术式，该剑突下入路术式显露术野更好；（7）手术创伤较其他术式小，特别是相较于传统正中开胸入路术式，术后美观、减少远期慢性胸壁疼痛；（8）导入二氧化碳为纵隔充气，可更好地显示术野及利于组织分离；（9）肉眼所见，怀疑恶性，可术中冰冻病理检查；（10）术前控制手术适用病例条件，以期该术式能达到Ｒ0切除；（11）若遇到操作困难，可经由双侧相应肋间戳孔置入操作器械补救；（12）术中分离注意胸腺滋养血管的游离结扎，避免损伤左无名静脉；（13）肋弓角度越大、手术操作越容易；（14）在处理心膈角脂肪组织时，需适当牵拉才可显露，术野有一定受限。

经剑突下入路胸腔镜手术治疗前纵隔肿瘤，术式有两个特点：入路为剑突下、部分病例需清扫纵隔区域脂肪组织，故术前考虑胸廓形状对器械操作的影响、脂肪含量的多寡，可能与手术时间的长短存在线性关系。而BMI与身体脂肪含量及分布呈一般相关关系［15］。本研究16例患者，按BMI［7］划分：体重过低0例、体重正常11例、超重4例、肥胖1例。

上述散点图显示分析：手术时间与Haller指数、BMI均未呈现明显线性关系，提示手术时间受病例个体差异的影响小，在设定的手术适应证（见前文1．2术前准备）范围内，手术对于前纵隔肿瘤的治疗具有较好的适用性。手术时间的长短或与术者操作的熟练程度、学习曲线长短有关。

综上所述，我院对剑突下入路术式应用的结果表明，单就前纵隔肿瘤的手术治疗而言，剑突下入路术式适用于大部分病例，符合外科手术原则，有普遍适用性，是传统胸腔镜手术的一种补充、延伸，适合临床推广使用。

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（收稿日期：2018－12－24编辑：杜冠辉）