| 宠物信息 | 防伪码 (由工作人员填写) | 1234567 | 照片 | ||||||||||||||||||||||
| 国际码 (由工作人员填写) | 987654321 | ||||||||||||||||||||||||
| 性 别 | □公 √母 □绝育犬 | 绝育证明 | |||||||||||||||||||||||
| 犬 名 | 摩卡 | 出生日期 | 2016.03.20 | 种 类 | 贵宾犬 | ||||||||||||||||||||
| 犬只性质 | √普通宠物 □导盲犬/扶助犬 □烈性犬 □其它 | ||||||||||||||||||||||||
| 养犬人信息 | 养犬人姓名 (法人代表) | 张三 | 证件类型 | 身份证 | 证件号码 | XXXXXXXX | |||||||||||||||||||
| 固定电话 | 12345678 | 移动电话 | 135XXXXXXXX | 拥有犬只数量 | 1只 | ||||||||||||||||||||
| 住所详细地址 | 龙岗区中心城和兴花园XX栋XX号 | 邮政编码 | 518172 | ||||||||||||||||||||||
| 住所性质 | √自有 □租赁 □其他 | 电子邮件 | |||||||||||||||||||||||
| 委员会意见 居委会或业主 | （由所在社区的业委会或居委会（或小区业委会）填写） 签 章 | ||||||||||||||||||||||||
| 备 注 | 须提供以下资料： 1、身份证复印件 2、房屋产权书或租赁合同书复印件或居委会提供的在固定住所居住超过六个月的证明 3、单位介绍信和经办人身份证复印件(单位养犬) 4、一寸犬头照3张，三寸犬全身照1张 5、盲人饲养导盲犬、肢体重残人饲养扶助犬的，应提供残疾证明 6、饲养绝育犬的，应当提交实施绝育手术机构提供的绝育证明 | ||||||||||||||||||||||||
| 收费类型(由工作人员填写) | □0元 □150元 | ||||||||||||||||||||||||
申请人签字确认：张三 2017年07月10日
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