| 工程名称 | 分部（子分部）工程名称 | ||||||||||||||||||
| 验收部位 | |||||||||||||||||||
| 监理单位 | 负责人 | ||||||||||||||||||
| 施工单位 | 负责人 | ||||||||||||||||||
| 执行规范 | GB50204-2002 | 监 理 单 验 收 记 录 | |||||||||||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 现浇结构的上层模板及其支架 | |||||||||||||||||
| 2 | 涂刷模板隔离剂 | ||||||||||||||||||
一 般 项 目 | 1 | 模板安装应满足规范内的4.2.3的要求 | |||||||||||||||||
| 2 | 用模板的地坪、胎模等 | ||||||||||||||||||
| 3 | 模板起拱 | ||||||||||||||||||
| 4 | 固定在模板上的预埋件、预留孔和预留洞均不得遗漏，且应安装固牢，其偏差应符合下表的规定。 | ||||||||||||||||||
| 项次 | 项目（预埋件和预留孔洞） | 允许偏差（mm） | |||||||||||||||||
| 1 | 预埋钢板中心线位置 | 3 | |||||||||||||||||
| 2 | 预埋件管、预留孔中心线位置 | 3 | |||||||||||||||||
| 3 | 插筋 | 中心线位置 | 5 | ||||||||||||||||
| 外露长度 | +10，0 | ||||||||||||||||||
| 4 | 预留螺栓 | 中心线位置 | 2 | ||||||||||||||||
| 外露长度 | +10，0 | ||||||||||||||||||
| 5 | 预留洞 | 中心线位置 | 10 | ||||||||||||||||
| 尺寸 | +10，0 | ||||||||||||||||||
| 5 | 项次 | 项目（现浇结构模板安装） | 允许偏差（mm） | ||||||||||||||||
| 1 | 轴线位置 | 5 | |||||||||||||||||
| 2 | 底模上表面标高 | ±5 | |||||||||||||||||
| 3 | 截面内部尺寸 | 基础 | ±10 | ||||||||||||||||
| 柱、墙、梁 | +4，-5 | ||||||||||||||||||
| 4 | 层高垂直度 | 不大于5m | 6 | ||||||||||||||||
| 大于5m | 8 | ||||||||||||||||||
| 5 | 相邻两板表面高低差 | 2 | |||||||||||||||||
| 6 | 表面平整度 | 5 | |||||||||||||||||
| 检查情况 综 述 |
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| 监理单位 验收结论 | 合格□ 整改再报验□ 返工整改□
专业监理工程师： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 建设单位 确 认 | 专职质检员确认 | ||||||||||||||||||
填写要求及附录说明：
1、验收前提：在施工单位自检合格的基础上进行，要求抽查不少于50%。检验批自检记录必须真实可靠，不得由资料员代写，责任人应签署齐全，报验时专职质检员可以电话预约专业监理工程师，并带齐资料。如不具备条件擅自报验或未报验的将按相关规定经行处罚。
2、现浇结构的上层模板及其支架：下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板。
3、涂刷模板隔离剂：不得沾污钢筋和砼接槎处。
4、用模板的地坪、胎模等：应平整光洁，不得产生影响构件质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓。
5、模板起拱：对跨度不小于4m的现浇钢筋混凝土梁、板，其模板应按设计要求起拱；当设计无具体要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000～3/1000。
6、允许偏差值实测实量:填写现场实测数值，超过标准时结论打叉；
| 7、检查情况综述：要对识图错误、构造错误、现场卫生、预留预埋、现场安全隐患等情况进行描述，并形成初步意见。 |
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