2012年死亡病例总结分析会记录

人员

一、总结：

2012年XXX死亡病例1例，第一季度死亡率为0，第一季度死亡率为0，第二季度死亡率为0.086%，第三季度死亡率为0，第四季度死亡率为0。死亡病例在24小时内就进行了讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，进行了详细的讨论分析。死亡病例讨论由主zhi医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。在死亡讨论专用记录本中详细记录，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、讨论意见等，讨论时各级医师能根据患者病情就自己所掌握的专业知识进行热烈讨论，发言踊跃、重点突出，不同意见能够及时提出，原因分析充分，记录详细。 

二、死亡病例分析：

患者主动脉夹层破裂，于2012年X月XX日21:10，抢救无效死亡。主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，简称主动脉夹层。通常从撕裂口向远端伸展，较少向近端延伸。夹层撕裂发生于中层的肌层，可经外膜破裂或返向内膜。假腔可在主动脉的任何部位再进入主动脉真腔。主动脉破裂通常入心包腔或左侧胸膜腔，可迅速导致死亡。临床科室的早期诊断、早期治疗、预防性治疗就很有意义。在抢救过程中始终保持与病人家属的沟通，得到了患者家属充分里理解，避免了医疗隐患及纠纷发生。

三、存在不足：

1. 青年医师对死亡病例的讨论及发言较少。

2. .护理人员参加讨论人数较少，且就护理方面提出问题及建议较少

四、分析原因：

1.青年医师临床经验相对较少，理论相对薄弱，理论与临床联系总结能力差，表述缺乏逻辑，加之，未能参与抢救，考虑到的问题不多。

2. 死亡病例讨论护理人员参与意识较弱，又因工作繁忙，导致参加讨论人数较少。

五、改进措施：

1.加强麻醉医师死亡病例分析的意识，加强学习危重医学相关内容。鼓励青年医师积极参与讨论并发言，加强对青年医师的业务理论培训，科室针对不同层次人员制定培训计划，同时结合病例查阅相关文献，提高理论水平。

2.加强护理人员死亡病例讨论意识，合理安排讨论时间，让更多的护理人员参与讨论。