病历质控标准

    长安医院与2012年8月6日制定出我院的《住院病历评价标准》，已经执行了一年，对提高我院的病历书写规范有很大的帮助。但是2013年7月5日西安市卫生局对我院进行2013年卫生局医疗质量中期医疗质量检查时，提出我院现使用的《住院病历评价标准》与西安市卫生局的要求标准不一致，经医务部领导指示，病案室通过多方咨询和网络查询《三级综合医院评审标准实施指南》，制定出我院新的病历评价标准：

1、《住院病历质量评价表》

2、《病历重大缺陷判断（丙级）40条》

3、《长安医院环节（运行）病历质控标准》

新的病历质控标准比我院以前使用的标准更加精细化，对病历首页的填写、病程记录、对知情告知书、手术护理麻醉资料等的要求更高。希望大家认真学习，领会精神，从现在开始用新《标准》要求，使我院的病历书写质量达到《三甲》医院的要求。

新 住院病历质量评价用表

医院         科别：               病案号：            科主任            住院医师                          

新病历重大缺陷判定（丙级）40条

1、病历缺页或不完整。

2、首页基本信息、医疗信息填写不全；血型书写错误。

3、漏报传染病（在临时医嘱中体现）。

4、入院记录未在24小时完成。

5、入院记录缺初步诊断。

6、首次病程记录未在入院后8小时内完成。

7、首次病程记录内容缺病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一者。

8、48小时内无上级医师查房或缺主治以上医师签名确认的诊疗方案；

   72小时内无高职查房记录。

9、住院一周以上病历无主（副）任医师查房记录；

   住院超过30天要有科主任重点查房记录，（分析、评价）。

10、疑难或危重病历无科主任或主（副）任医师查房记录。

11、缺抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。

12、抢救记录内容有缺陷（病情变化、抢救措施、结果）；

    抢救记录中缺参加抢救者的姓名、职称及指导抢救的上级医师姓名、职称和意见。

13、无死亡抢救记录（放弃抢救需记录经过）。

14、无死亡病例讨论记录

15、无交、记录、转科记录、阶段小结、或未在规定时间内完成。

16、交、记录、转出与转入记录雷同。

17、会诊未在发出申请后48小时内完成或病程中未记录会诊意见。

18、手术、麻醉、输血、及有创检查（治疗）病历中；

    缺患者或被委托人及医师签字的知情同意书 。 

19、有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后24小时内完成。

20、择期手术缺术前小结；手术记录未在24小时内完成。

21、中等以上、病情危重、手术难度和风险较大的手术缺术前讨论。

22、缺麻醉记录、缺术前、术后麻醉师查看病人记录。

23、植入体内的人工材料的条形码未扫描到病历中。

24、特殊情况下由一助书写的手术记录术者未签字。

25、手术风险评估单及安全核对表医、麻、护三方未核对签名。

26、开展新手术技术与大型手术无高职医师确认签名。

27、产科病历无婴儿出院记录、无新生儿脚印及性别前后不符。

28、出院或死亡记录未在24小时内完成。

29、自动出院、放弃抢救、进一步诊疗患者缺患者或被委托人意见及签名。

30、放弃抢救无患者法定代理人签署意见及签名的医疗文书。

31、缺对诊断及治疗起决定性作用的辅助检查报告单。

32、病历有涂改及伪造行为或临摹他人签名；

33、医嘱有涂改；手术时间超过3小时，临时医嘱中要有术中追加抗菌素的记录，

    并与手术记录、术后当日病程记录一致。

34、医疗记录与护理记录内容不一致。

35、缺护理记录。

35、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

36、错别字或书写错误导致病历内容严重错误（如左右侧、上下部位等）。

37、使用自费项目（包括药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书。

38、输血病历中无输血前9项检查报告单或化验结果记录。

39、使用特殊级抗菌药物，缺药剂科、感染办、检验科三科领导同时签署意见的会诊单、

    缺临时医嘱下三个科室领导会诊、病程记录中缺相应的会诊意见。

40、病历中记录内容相互矛盾。

新长安医院环节（运行）病历质控标准（满分100）    评分：    分

                                               2013-07-19