早产儿科入院记录

儿科入院记录

姓名：        科室：          床号：      住院号:

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姓名:            性别：     年龄：    民族:      出生地:       

详细地址：                                                 

入院日期：                       记录日期：                    

病史叙述者：患儿家属                    亲属姓名：           

主诉:胎龄35＋2周、早产出生1小时余。

现病史：患儿为G2P2，胎龄35＋2周，于2008.08.07.22：40白石医院产科顺产出生，羊水清，出生体重2.4kg。1－5－10分钟Apgar评分均为10分。生后间有口戏白沫、轻度鼻扇，无气促、发绀，无呼吸困难，未予喂养，未排大小便。呼我院出车接回，转送过程顺利。

过去史：

过去患病情况：无。

传染病接触史：无肝炎、结核等传染病接触史。

过敏史：未发现。

个人史：

出生、发育史：胎次2 ，足月（  ），早产（√），胎龄  35＋2周，出生体重2.4 公斤

 母孕期健康：正常 分娩经过：顺产                

 新生儿情况：详见现病史。                

喂养史：未予喂养。

新生儿实验室筛查：  已做 未做/不详（同意 不同意）

听力筛查： 已做 未做/不详（同意 不同意）

预防接种史：未按计划接种。

生活环境：医院环境。

家族史：父母非近亲结婚，否认家族中有类似病史，否认“癫痫”、“蚕豆病”、“哮喘”等家族性遗传性病史。

 父年龄 岁，健康情况：体健 工作性质：工人

 母年龄 岁，健康情况：体健 工作性质：工人

 体 格 检 查

一般测量：体温  36 ℃，呼吸  50 次/分，脉搏 140  次/分。

 体重  2.4 公斤，头围 33  厘米

一般外表：发育：早产儿外貌 营养中等        

 精神状态：反应好，哭声响亮。呼吸不促，唇周无绀。

皮肤及皮下脂肪：全身皮肤无苍白、黄染、出血点，未见皮疹，无硬肿。

淋巴系统：浅表淋巴结未及肿大。

头 部： 颅骨 无畸形、包块 前囟：对边0.5×0.5cm 平坦

  眼 结膜无充血。双瞳孔等大等圆，直径0.2cm。对光反射灵敏。

  耳、鼻 鼻翼扇动（－），外鼻道无异常分泌物，外耳道没溢脓。

  咽、口腔  唇周没发绀，咽正常，口腔粘膜光滑。

颈部：颈软，气管居中，点头状呼吸（－）。

江门市中心医院

儿科入院记录

姓名：        科室：          床号：      住院号:

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胸部：

胸廊：无畸形，三凹征（－）。

肺脏：双肺呼吸音对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏：心尖搏动不弥漫，未触及震颤，各瓣膜区未闻杂音，心律整齐，心率140次/分，心音正常，未闻杂音。

腹部：平软，未扪及包块。脐部包扎。肠鸣音正常。

 肝：右肋下1cm、质软。

 脾：左肋下未扪及。

四肢骨胳：无畸形，关节活动正常。

神经系统：四肢肌张力正常，吸吮、觅食、握持、拥抱反射未引出。

肛门生殖器：无畸形。

早产儿胎龄评估：35周。

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 项目 分 分 分 分 分 评估

———————————————————————————————————————足底纹理 无 前半部红痕 红痕>前半部，  褶痕>前2明显深的褶痕 分

 不明显 褶痕<前1/3

乳头形成 难认 明显可见，乳晕 点状乳晕，边缘 点状乳晕，边缘 分

 淡、平，直径 不突起，直径 突起，直径

 7.5mm 7.5mm       >7.5mm

 指 甲 未达指尖 已达指尖 超过指尖 分

皮肤组织 很薄， 薄而光滑 光滑，中等厚皮 稍厚，表皮皱裂 厚，羊皮纸样 分

 胶冻状 疹或表皮翘起 翘起，手足显著 皱裂深浅不一

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发育评估：

辅助检查：暂缺。

 初步诊断：早产低出生体重儿。