姓名： 编号□□□-□□□□□
| 随访日期 | |||||||||
| 随访方式 | 1门诊2家庭3电话 □ | 1门诊2家庭3电话 □ | 1门诊2家庭3电话 □ | 1门诊2家庭3电话 □ | |||||
| 症 状 | 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | ||||
| 其他 | 其他 | 其他 | 其他 | ||||||
| 体 征 | 血压（mmHg） | ||||||||
| 体重（kg） | / | / | / | / | |||||
| 体质指数 | / | / | / | / | |||||
| 足背动脉搏动 | 1 未触及2 触及 □ | 1未触及2 触及 □ | 1 未触及2 触及 □ | 1 未触及2 触及 □ | |||||
| 其 他 | |||||||||
| 生 活 方 式 指 导 | 日吸烟量 | / 支 | / 支 | / 支 | / 支 | ||||
| 日饮酒量 | / 两 | / 两 | / 两 | / 两 | |||||
| 运 动 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | |||||
| 主食（克/天） | / | / | / | / | |||||
| 心理调整 | 1良好 2一般 3差 □ | 1良好2一般 3差 □ | 1良好2一般 3差 □ | 1良好 2一般 3差 □ | |||||
| 遵医行为 | 1良好 2一般 3差 □ | 1良好2一般 3差 □ | 1良好2一般 3差 □ | 1良好 2一般 3差 □ | |||||
| 辅 助 检 查 | 空腹血糖值 | mmol/L | mmol/L | mmol/L | mmol/L | ||||
| 其他检查* | 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日
| 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日
| 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日
| 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日
| |||||
| 服药依从性 | 1规律2间断3不服药□ | 1规律2间断3不服药□ | 1规律2间断3不服药□ | 1规律2间断3不服药□ | |||||
| 药物不良反应 | 1无 2有 □ | 1无 2有 □ | 1无 2有 □ | 1无 2有 □ | |||||
| 低血糖反应 | 1无 2 偶尔 3频繁 □ | 1无2 偶尔3频繁 □ | 1无 2 偶尔3频繁 □ | 1无 2 偶尔 3频繁 □ | |||||
| 此次随访分类 | 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ | |||||
| 用 药 情 况 | 药物名称1 | ||||||||
| 用法用量 | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | |
| 药物名称2 | |||||||||
| 用法用量 | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | |
| 药物名称3 | |||||||||
| 用法用量 | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | |
| 胰岛素 | 种类： 用法和用量： | 种类： 用法和用量： | 种类： 用法和用量： | 种类： 用法和用量： | |||||
| 转 诊 | 原 因 | ||||||||
| 机构及科别 | |||||||||
| 下次随访日期 | |||||||||
| 随访医生签名 | |||||||||
填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
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