贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表
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时间：2025-09-27 20:51:59
贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表
贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号监护人姓名工作单位家庭住址邮政编码联系电话脑瘫类型□痉挛型□手足徐动型□共济失调□弛缓型□混合型是否伴有其他残疾□视力□智力□听力□言语□精神家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难户口类别□农业户口□非农业户口享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗□享受新型农村合作医疗□享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险监护人申请申请人：年月日乡镇（街道）残联意见审核人：公章年月日县（市、区）残联意见审核人
导读贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号监护人姓名工作单位家庭住址邮政编码联系电话脑瘫类型□痉挛型□手足徐动型□共济失调□弛缓型□混合型是否伴有其他残疾□视力□智力□听力□言语□精神家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难户口类别□农业户口□非农业户口享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗□享受新型农村合作医疗□享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险监护人申请申请人：年月日乡镇（街道）残联意见审核人：公章年月日县（市、区）残联意见审核人
贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表
| 儿童姓名 | | 性别 | | 民族 | | 出生年月 | |
| 儿童身份证号 | | 监护人 姓名 | | 工作单位 | | |
| 家庭住址 | | | 邮政编码 | | | 联系电话 | |
| 脑瘫类型 | □痉挛型 □手足徐动型 □共济失调 □弛缓型 □混合型 |
| 是否伴有其他 残疾 | □视力 □智力 □听力 □言语 □精神 |
| 家庭经济状况 | □家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线 □家庭经济困难 | 户口 类别 | □农业户口 □非农业户口 |
| 享受医疗保险 情况 | □享受城镇居民基本医疗 □享受新型农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险 |
| 监护人申请 | 申请人： 年 月 日 |
| 乡镇（街道） 残联意见 | 审核人： 公章 年 月 日 |
| 县（市、区） 残联意见 | 审核人： 公章 年 月 日 |
填表说明：由乡镇（街道）残联组织填写，报县（市、区）残联审核后，逐级报省残疾人康复工作办公室审核备案。
贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表
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